Н483 нож: Ножи для гильотины Н483 1100х165х45

alexxlab | 29.06.1973 | 0 | Разное

Содержание

Ножницы гильотинные механические Н483, 32х3150 мм

Цена: от 2952000.00 руб
Параметры

Модель

Н481АН482Н483
Номинальное усилие, кН140000160000224000
Число ходов ножа в минуту302020
Ход ножа, мм170210210
Расстояние между стойками в свету, мм327532753275
Расстояние от линии реза до станины, мм500600600
Угол наклона верхнего ножа в градусах2?10′2?50′
2?50′
Наибольшая ширина полосы отрезаемая по заднему упору, мм100010001000
Мощность двигателя главного движения, кВт284040
Число оборотов двигателя главного движения, об/мин136514001400
Габарит, мм5040х3350х26605285х4300х28505285х4300х2850
Масса, кг331503790040570

Оценки и отзывы

Ножи гильотинные НА32225 Н483 1080х165х45 арт 25.108.143

Ножи гильотинные Н3222 1080х140х35 арт 25.08.169 осевое 216 108 по краю

Межцентровое расстояниеи,345 от кромки до отверстия 80 диаметр отверстия 18мм

2шт в комплекте. Cталь 5ХВ2С, 6ХВ2С, ХВГ У8А. Работаем как по чертежу заказчика, так и по образцу ножа. 

Производим и предлагаем к реализации ножи для гильотинных ножниц отечественного и импортного производства. Возможности производства позволяют изготавливать цельные ножи длиной до 2000 мм, шириной до 450 мм, толщиной до 250 мм, а также затачивать цельные ножи длиной до 3200 мм. О заточке длинномерных ножей. Специально для импортных гильотин с цельными 3-х метровыми ножами, нами разработана и успешно применяется технология производства их из составных частей, что существенно упрощает процесс заточки таких ножей и не снижает удобство настройки и качество рубки гильотины.

К гильотинным ножам предъявляются особые требования по прочности и стойкости режущей кромки. Любые ножи имеют свойство тупиться. Для восстановления работоспособности режущие кромки ножей необходимо затачивать. Но скалываться и лопаться они ни в коем случае не должны, ведь этого уже не исправить заточкой, придется покупать новый нож и потом шлифовать весь комплект вместе. Для производства гильотинных ножей применяем инструментальную легированную сталь 6ХВ2С (холодная резка металла), закаленную на максимальную прочность и стойкость к ударным нагрузкам.

У составных ножей (а на гильотинах отечественного производства только такие и используются) на срок службы, кроме марки стали, еще влияет геометрия режущей кромки, а также шлифовка торцов. Эти же параметры существенно влияют на продолжительность работы самого оборудования: чем точнее ножи, тем меньше усилие реза!

При настройке гильотины важную роль играет установка зазора между верхними и нижними ножами, поэтому финишная шлифовка ножей производится комплектно (весь комплект ножей шлифуется за одну установку).

Наиболее распространенные модели гильотин и типоразмеры ножей представлены в следующей таблице

№ п/пМодель гильотиныРазмер ножей (Lxhxt), количество в комплекте
1Ножи НВ 5222360х75х30
2–398х80х18мм, 6 шт.
3–400х85х28мм, 4 шт.
4Ножи НД-3314Г425х60х16мм, 3 отв. ф14, 8 шт.
5Ножи НД-3316450х60х16мм, 8шт.
6–450х140х55мм, 2 шт.
 Ножи Н313500х120х50мм, ф18, 2 шт.
7–502х50х20мм, 8 шт.
8–510х60х20мм, 8 шт.
9Ножи СТД-9А510х60х20мм, 4 отв. ф14, 10 шт.
10Ножи Н-3121520х75х25мм, 3 отв. ф18, 8 шт.
Ножи Н-3221
Ножи Н-3122
Ножи НД 3318Г
11Ножи ЕТ-2145510х75х32мм, 3 отв. ф32, 6 шт.
12Ножи НА-3121540х60х16мм, 4 отв. ф14, 8 шт.
Ножи НК-3418
Ножи НК-3421
Ножи Н3118
Ножи НД 3314Г
13–540х60х18мм
14–540х100х25мм, 12 шт.
15Ножи Н-475550х60х16мм
16Ножи Н-477,550х60х20мм, 4 отв. ф17, 8 шт.
Н-3111,
Н-464,
Н-3218Б
17Ножи Н-478,570х75х27мм, 4 отв. М16, косые, 8 шт.
НД-3221
18Ножи Н-478М575х70х20мм, 4 отв. М16, косые,8 шт.
19Ножи Н-3118590х60х16мм, 4 отв. ф13 8 шт.
20–618х150х80мм, 2 шт.
21–618х180х100мм, 2 шт.
22Ножи Н-3121625х60х25мм, 4 отв. ф18-4
310х60х25мм, 2 отв. ф18-2
23–625х60х25мм, 6 шт.
24Ножи Н-3121625х60х25мм, 4 отв. ф18, 8 шт.
25–625х65х25мм, 6 шт.
275х65х25мм, 2 шт. резьба
26Ножи на НГ-13670х60х25мм, 6шт.
 Ножи на НГ-16670х60х25мм, 8шт.
27–725х65х25мм, 4 шт. 825х65х25мм, 4 шт.
28Ножи ScTP6,3х3150750х60х20мм, 6 отв. ф15-8
875х60х20мм, 7 отв. ф15-8
29Ножи на листовые 775х100х40мм, 4 отв. М20, 8 шт.
30Ножи HSL-3016781х80х25мм, 4 отв. М16, 8 шт.
31Ножи НА-3218795х75х25мм, 4 отв.ф18, 8 шт.
32Ножи ScTP16х3150810х125х30мм, 4 отв.ф30, 8 шт.
33Ножи Schermesser828х100х30мм, 3 отв. ф23, косые 1шт.
ST25/3150 (ST 25х3150)885х100х30мм, 3 отв. ф23, косые 1 шт.
34–840х60х20мм, 2 шт.
1120х60х20мм, 1 шт.
1125х60х20мм, 1 шт.
35–860х65х18мм, 6 шт.
36Ножи Schermesser870х100х25мм, 4 отв. ф23
ST10/2500 (ST 10х2500)
37–870х100х30мм, 6 шт.
38Ножи Н-3312880х60х18мм, 5 отв. ф17
39Ножи Pels885х110х33мм, 3 отв. ф23, косые, 8 шт.
Ножи Пельс (Пельц)
41–900х140х55мм, 1 шт.
42–925х72х20мм, 2 шт.
1125х72х20мм, 2шт.
43–950х100х30мм
44–1015х70х20мм, 12 шт.
45–1025х100х24мм, 6 шт.
46Ножи JAROMET1026х60х20мм, 6 отв. ф12,5, 6 шт.
Ножи Яромет513х60х20мм, 2 шт.
48–1040х56,5х14,5мм, 6 шт.
49–1050х150х40мм, 6 шт.
50Ножи НГ-191055х90х25мм, 5 отв. ф21,3, 6 шт.
51Ножи FG10301058х75х25мм, 5 отв. М16, 3 шт.
1080х75х25мм, 6 отв. М16, 3 шт.
52Ножи НА-32211070х100х30мм, 6 шт.
53Ножи НА-3222Ф11080х100х25мм, 4 отв. ф18, 6 шт.
54Ножи НА-32221080х125х30мм, 4 отв. ф22, 6 шт.
Ножи НБ-3221
55Ножи Н-3222 1080х140х35мм, 5 отв. ф18 , 6 шт.
Ножи НБ-478
56Ножи НА-32251080х165х45мм, 4 отв. ф26, 6 шт.
57–1100х100х30мм
  1100х100х25мм
58Ножи Н-478А1100х125х30мм, 4 отв. ф22
59Ножи Н-481А1100х140х35мм, 4 отв. ф26 , 6 шт.
Ножи Н-481
60–1100х160х45мм, 6 шт.
61Ножи Н-4831100х165х45мм, 4 отв. ф26, 6 шт.
62–1250х80х20мм, 8 шт.
63Ножи ERFURT1250х100х40мм, 5 отв. ф40, 2 шт.
Ножи Эрфурт1000х100х40мм, 5 отв. ф40, 4 шт.

Чертежи на ножницы Н482 кривошипные листовые

Состояние документа: Паспорт в электронном виде, отсканирован, проверен, готов к отправке, можно скачать в течение 30 минут после оплаты в рабочее время 

Тип документации: Сборочные чертежи, общие виды, чертежи деталей
Производитель: Азовское ПО по выпуску кузнечно-прессового оборудования
Год выпуска: 1964
Листов / страниц: 115 листов формата А4, А3, А1, А0
Тип файлов: DJVU
Копия: сканированная
Качество изображений: цветное, 2500*3500, 300dpi
Архиватор: WinZIP
Размер архива: 158 Мб
Паспорт выложен пользователем: Administrator

Состав документации:

1) Альбом сборочных чертежей и общих видов ножниц Н482, 13 листов формата А1, А0:
– Н482-11-01 Станина
– Н483-12-01 Уравновешиватель ножевой балки
– Н483-12-01А Уравновешиватель ножевой балки
– Н482-13-01 Балка ножевая
– Н482-14-01 Насос гидравлический
– Н482-15-01 Балка прижимная с гидравлическими прижимами
– Н483-21-01А Привод
– Н483-41-01А Механизм регулировки заднего упора
– Н483-43-01 Механизм показания положений заднего упора
– Н483-44-01 Редуктор механизмы регулировки заднего упора
– Н483-45-01 Механизм отвода упора
– Н483-51-01А Воздухопровод
– Н482-62-01 Строительное задание на фундамент

2) Альбом чертежей запасных частей и деталей Н482, 102 листа формата А4, А3, А2:
– Схема расположения подшипников
– Спецификация подшипников
– Спецификация покупных запасных деталей
– Спецификация чертежей
– Чертежи деталей:
– Н482-11-201 Втулка
– Н482-11-202 Втулка
– Н483-11-201А Вкладыш
– Н483-11-205 Втулка
– Н483-11-415А Нож
– Н483-11-452 Пружина
– Н483-12-202 Подпятник
– Н483-12-801 Кольцо уплотнительное
– Н482-13-401А Ползун
– Н482-13-403 Вал эксцентриковый
– Н482-13-801 Направляющая
– Н482-13-802 Направляющая
– Н482-13-803 Планка направляющая
– Н483-13-201 Втулка
– Н483-13-202 Втулка
– Н483-13-418 Кулак
– Н483-13-802 Направляющая
– Н483-13-803 Направляющая
– Н483-13-804 Направляющая
– Н483-13-805 Направляющая
– Н483-13-808 Планка направляющая
– Н483-13-809 Планка направляющая
– Н482-14-201 Втулка
– Н482-14-203 Втулка
– Н483-14-201 Втулка
– Н483-14-401 Поршень
– Н483-14-403 Ролик
– Н483-14-417 Пружина
– Н483-14-419 Ось
– Н483-14А-202 Кольцо
– Н483-14А-424 Плунжер
– Н483-15-404 Пружина
– Н482-21-05-203 Венец червячный
– Н483-21-05 Колесо червячное
– Н483-21-201 Втулка
– Н483-21-204 Втулка
– Н483-21-401 Вал червячный
– Н483-21-445 Палец
– Н483-21-457 Палец
– Н483-21-463 Пружина
– Н483-21-473 Пружина
– Н483-21-476 Диск
– Н483-21-477 Диск нажимной
– Н1534-32-802 Колодка
– Н483-41-202 Гайка
– Н483-41-203 Гайка
– Н483-41-204 Гайка
– Н483-41-205 Гайка
– Н483-45-203 Седло
– Н483-45-416 Пружина
– Н483-45-417 Пружина
– А51-4 уплотнительное кольцо
– А52-4 резиновые кольца
– А56-1 воротники резиновые
– ВзЭ3-1 детали распределителя воздуха
– Дз12-1 втулки для подшипников
– Дз12-2 втулки для подшипников с буртиком
– КА57-2 шевроны

Дополнительная документация (нажмите на ссылку, чтобы просмотреть):
Паспорт на ножницы Н482 кривошипные

Инструкции по скачиванию паспорта:
Если Вы решили скачать документацию (чертежи) на ножницы Н482 кривошипные листовые с наклонными ножами – прочтите следующие инструкции:

Данный документ платный. Чтобы отправить документ в корзину нажмите на кнопку “купить”, расположенную ниже этого текста. Паспорт добавится в вашу корзину. Если Вы хотите добавить в корзину еще один или несколько документов – проследуйте в соответствующую категорию и закончите пополнение корзины.
Для скачивания документации Вам необходимо перейти в Вашу корзину, нажав кнопку “показать корзину”. Корзина находится в левом меню, сразу за разделом поиска паспортов. После ознакомления с выбранными документами в корзине – нажмите на кнопку “оформить заказ”. Если Вы зарегистрированный пользователь – введите свои данные, либо зарегистрируйтесь.
Для оплаты за паспорт выберите предпочитаемый способ оплаты. Если вас не устраивает ни один способ оплаты, предоставленный на портале – свяжитесь с нами по электронной почте, мы поможем вам осуществить платеж. Если вы оплачиваете документацию купонами – введите номер купона в соответствующее поле. Если вы хотите вместо оплаты совершить обмен – напишите нам, указав номер заказа и краткое описание предлагаемой вами документации.
Внимательно проверьте введенные данные и нажмите “подтвердить заказ”. После прохождения процедуры подтверждения оплаты заказа, на электронный адрес указанный Вами при регистрации придет ссылка, нажав которую Вы сможете скачать паспорт.
Если у Вас все равно возникли трудности со скачиванием или вопросы – проследуйте в раздел главного меню “Помощь по сайту”.

Удачного скачивания! И не забывайте оставлять отзывы о скачанных паспортах на оборудование – нам важно ваше мнение!


Паспорт на кривошипные листовые ножницы Н483 / Ножницы / Stanok-online.ru

Модель, название: Н483 Кривошипные листовые ножницы
Производство: Азовский завод КПО
Название, маркировка:
1. Руководство к машине
2. Материалы по запасным частям
3. Электрооборудование Н483-00-001РЭ1
4. Акт приёмки
5. Паспорт БУБ-2А УХЛ4 Блок управления бесконтактный 3ВС.607.161ПС
Год: 1982
Страниц: 300
Формат: jpg

Просмотреть образец документации

Узнать стоимость документации

Ножницы кривошипные листовые с наклонным ножом модели Н483 предназначены для резки листового материала. Ножницы могут быть использованы в заготовительных цехах машиностроительных заводов, в котлостроении и многих других областях промышленности. Ножницы моделей Н481А, Н482, Н483 имеют одинаковую кинематическую схему и один и тот же принцип работы. Кинематическая схема главного привода, привода заднего упора и механизма показания положения заднего упора проста и не требует пояснений. 

Ножницы состоят из:
– станины;
– привода;
– ножевой и прижимной балок;
– гидравлического насоса;
– уравновешивателя;
– заднего и переднего упоров;
– воздухопровода;
– системы смазки;
– электрооборудования;

Перед начальным пуском ножницы в режиме “Непрерывных ходов” должный пройти период обкатки. Завод изготовитель рекомендует включать ножницы в режиме “Непрерывного хода” только после того, как ножницы проработали в режиме одиночного хода не менее 50 часов при номинальной загрузке. Перед пуском машины в режиме “Непрерывного хода” давление должно быть снижено до “0” и постепенно во время обкатки, оно должно быть повышено до номинального. В течение первых 50-ти часов работы машины в режиме “Непрерывного хода” рекомендуется иметь давление в насосе не менее 50% номинального. В конце следующих 50-ти часов давление должно быть повышено до 75% и, соответственно, после 100 часов работы на “Непрерывных ходах” до 100% номинального.

Н-478 Ножницы гильотинные для листового металла общего назначенияСхемы, описание, характеристики

Сведения о производителе гильотинных ножниц Н-478

Изготовителем ножниц Н-478 является Черниговский механический завод.

В настоящее время производит ПАО «Кувандыкский завод КПО «Долина» Оренбургская обл., г. Кувандык

Ножницы кривошипные листовые с наклонным ножом (гильотинные) для обработки листового металла

Синонимы: ножницы гильотинные, ножницы листовые, ножницы механические, ножницы кривошипные, ножницы гидравлические, shears for sheet metal working, guillotine shears, crank shears.

Гильотинные ножницы – ножницы с наклонным ножом предназначены для прямолинейной продольной и поперечной резки листового металла. На гильотинных ножницах может производиться резка листов, как по разметке, так и без нее – по заднему или боковому упорам.

В зависимости от типа привода верхнего ножа гильотинные ножницы бывают:

  • механическими (кривошипными)
  • гидравлическими

Гидравлические гильотинные ножницы являются наиболее мощными, длина реза у них достигает 8 и более метров, толщина разрезаемого материала – до 60 миллиметров.

Гильотинные ножницы с механическим приводом во многом схожи с гидравлическими ножницами, основным отличием является система привода: оба движения лезвия (и вверх и вниз) обеспечиваются кривошипным механизмом.

Ножницы с механическим приводом не обладают высокой мощностью и применяются для резки материалов максимальной толщиной 3 – 8мм. Однако скорость реза у этого класса гильотин достаточно высока – до 56 резов в минуту (для сравнения, у гидравлических ножниц количество резов варьируется от 3 до 18 в минуту).

Гильотинные ножницы различают, также, по конструкции привода верхнего ножа:

  • ножницы с прямым ходом верхнего ножа
  • ножницы с поворотной (качающейся) балкой – консольные

У гильотинных ножниц с прямым ходом верхнее лезвие закреплено на раме, которая за счет кривошипа или 2-х гидроцилиндров перемещается вниз по прямым направляющим, расположенным на внутренней поверхности боковых стенок машины.

У гильотинных ножниц с поворотной балкой перемещение верхнего ножа происходит за счет вращения балки вокруг центров, находящихся на боковых стенках в задней части станка. Поскольку система привода поворотной балки находится внутри корпуса машины – ножницы с поворотной балкой более компактные.

При относительно низкой стоимости ножниц с поворотной балкой, компактности и простоте их исполнения, у них все же имеется определенный недостаток: угол резки не изменяется, оставаясь равным установленному производителем, вне зависимости, режутся ли толстые или тонкие листы.



Н-478 Ножницы гильотинные листовые с наклонным ножом. Назначение и область применения

Ножницы кривошипные листовые Н-478 с наклонным ножом для резки листа толщиной свыше 16 мм и шириной до 2000 мм предназначены для листового материала с при σвр 50 кг/мм 2 (σвр = 500 МПа).

При резке стали с пределом прочности больше или меньше 50 кг/мм 2 для расчета максимальной толщины реза необходимо пользоваться формулой, указанной в разделе «Регулировка ножниц». При этом твердость разрезаемого листа не должна превышать 35 единиц Роквелла по шкале «С».

Поперечная резка листа производится за один ход ножа по разметке или с помощью заднего упора. Продольная резка — при длине реза более 2000 мм — производится рядом повторных резов при продвижении листа вдоль линии реза.

Ножницы могут быть использованы на складах и цехах различных предприятий при температуре окружающей среды -20°С … +40°С, где требуется резка листовой стали.

Привод гильотинных ножниц Н478 осуществляется от электродвигателя через клиноременную передачу. Ножевая балка гильотины получает возвратно-поступательное движение от коленчатого вала через шатуны. Уравновешена ножевая балка пружинным уравновешивателем.

Усилие на ножевую балку от коленчатого вала передается двумя шатунами. Муфта включения ножниц с двумя поворотными шпонками, тормоз ленточный, периодического действия. Периодичность торможения достигается за счет эксцентричного расположения шкива по отношению к оси коленчатого вала. Это торможение происходит тогда, когда ножевая балка находится в верхнем положении, чем устраняется ее забегание под действием сил инерции.

Разрезаемый материал прижимается к столу ножниц прижимной балкой, движение которой согласовано с движением ножевой балки.

Механические ножницы Н 478 снабжены задним упором. Для безопасной работы на ножницах предусмотрена защитная решетка.

Гильотинные ножницы Н-478 могут работать на одиночных и автоматических ходах. Управление кнопочное с пульта управления и от ножной педали.

Ножницы изготовляются с основными параметрами по ГОСТ 6282—64



Общий вид гильотинных ножниц Н-478


Кинематическая схема ножниц Н-478


Схема электрическая принципиальная гильотинных ножниц Н-478


Чертеж ножа гильотинных ножниц Н-478

Нож для гильотинных ножниц 27 х 75 х 570

  1. Ножи должны изготавливаться из стали марок 5ХВ2С, 6ХВ2С и 6ХС по ГОСТ 5950—73
  2. Твердость ножей — HRC 54 … 58
  3. Допуск плоскостности поверхности Б — не более 0,1 мм на длине 100 мм
  4. Поле допуска размеров s а В комплекта ножей — по h21
  5. Допускаемая разность размеров ножей комплекта в месте стыка не более 0,03 мм
  6. h24; h24; ±IT14/2
  7. На ноже должна быть нанесена следующая маркировка: товарный знак предприятия-изготовителя, обозначение ножа, клеймо ОТК, шифр (номер) комплекта (для составных ножей).
  8. Остальные технические требования для комплекта ножей по ГОСТ 25306-82 Ножи плоские к листовым ножницам. Основные и присоединительные размеры. Технические требования

Технические характеристики гильотинных ножниц Н-478

Наименование параметраН-478
Основные параметры ножниц
Наибольшая толщина разрезаемого листа при σвр 50 кг/мм 2 (σвр = 500МПа), мм16
Наибольшая длина разрезаемых листов в мм, мм2000
Число ходов ножа в минуту не менее20
Ход ножа, мм140
Угол наклона подвижного ножа в градусах2°04′
Ширина отрезаемого листа по заднему упору, мм650
Число режущих кромок ножа4
Расстояние между стойками в свету, мм2300
Расстояние от уровня пола до плоскости нижнего ножа, мм850
Расстояние от кромки нижнего ножа до станины (вылет), мм600
Максимальное усилие реза, кгс
Количество прижимов1
Ход прижима, мм25
Режимов работы2 (одиночный/ непрерывный)
Тип тормозаленточный
Электрооборудование
Электродвигатель, кВт30
Габарит и масса ножниц
Габарит ножниц (длина х ширина х высота), мм3150 х 2275 х 2350
Масса ножниц, кг11000


Полезные ссылки по теме

Каталог справочник гильотинных ножниц

Паспорта гильотинных ножниц


Ножи для гильотины. Ножи гильотинных ножниц. Гильотинные ножи.

  

  НОЖИ ДЛЯ ГИЛЬОТИН


  Металлообрабатывающий завод “ЛИРА” изготавливает и поставляет ножи для гильотинных ножниц, ножи для пресс-ножниц, ножи для комбинированных ножниц, ножи для аллигаторных ножниц. Вся продукция производится исключительно из качественных высокопрочных видов стали 6ХВ2С, 6ХС, 9ХС в соответствии с ГОСТ 25306-82. В наличии всегда имеем запас готового ножевого инструмента. По индивидуальным чертежам сделаем любые нестандартные ножи для станков в короткие сроки. Работаем со всеми регионами России. Оказываем услуги по заточке, шлифовке промышленных ножей.                             
Прайс-лист от 23.01.2014

Цены указаны за гильотинные ножи из сталей 6ХС, 9ХС
Цены на ножи для ножниц из стали 6ХВ2С уточняйте дополнительно

                                                          
№НазваниеМодельРазмер, мм
Цена
1Нож для гильотиныНБ5222360х75х251850
2Нож для гильотиныНГ5224450х60х161350
3Нож для гильотины НД3314Г 425х60х161210
4Нож для гильотины Н313 500х120х50дог.
5Нож для гильотины Н7120 508х70х252150
6Нож для гильотины СТД-9А 510х60х20 1800
7Нож для гильотины Н3121 520х75х25 2750
8Нож для гильотины НД3317Г 520х75х25 2750
9Нож для гильотины НД3318Г 520х80х25 2770
10Нож для гильотины НА3121 540х60х16 1475
11Нож для гильотины НК3416 540х60х16 1475
12Нож для гильотины НБ3118 540х60х16 1475
13Нож для гильотины НК4318 540х60х16 1475
14Нож для гильотины Н475 550х60х16 1450
15Нож для гильотины Н475 550х60х16 косые 1770
16Нож для гильотины Н477 550х60х18 косые 1990
17Нож для гильотины Н477 550х60х22 2150
18Нож для гильотины Н3218Б 550х60х20 (ф14) 1950
19Нож для гильотины Н3118 550х60х20 (М12) 1950
20Нож для гильотины НГ13 550х60х24 (ф18) 2340
21Нож для гильотины НГ13 550х100х253750
22Нож для гильотины НГ13 670х60х24 (ф18)2820
23Нож для гильотины НГ13 670х65х20 2570
24Нож для гильотиныНГ16670х60х252830
25Нож для гильотины Н3111 550х70х25 (ф18)2700
26Нож для гильотины Н3111 570х60х16 1600
27Нож для гильотины Н478 570х75х25 (М16) 2825
28Нож для гильотины Н478 570х75х27 (М16) косые3190
29Нож для гильотины НД3221 570х75х25 (М16)2825
30Нож для гильотины НД3221 570х75х27 (М16) косые3190
31Нож для гильотины Н478М 575х70х20(М16) косые2300
32Нож для гильотины Н3118 590х60х16(ф14)1570
33Нож для гильотины Н3118 590х60х202065
34Нож для гильотины Н3118 600х140х50дог.
35Нож для гильотины Н3121 625/310х60х25 2600 / 1360
36Нож для гильотины Н3121 650х55х20 2050
37Нож для гильотины Н3121 680х55х202150
38Нож для гильотины Sт10/2550 700/500/186х65 дог.
39Нож для гильотины Blemedizdelie 725х50х12.5дог.
40Нож для гильотины Blemedizdelie 730х75х253400
41Нож для гильотины НГ474 732х74х18(ф18)2650
42Нож для гильотины НА3218 795х75х253700
43Нож для гильотины SNIA 3150 801х99х305900
44Нож для гильотины NTH 3150/25 800х120х367900
45Нож для гильотины ScТР/16/3150 810х125х358070
46Нож для гильотиныScТР/16/3150 860х75х254170
47Нож для гильотины ScТР/10/2500 870х100х255400
48Нож для гильотины  ScТР/10/2500 885х100х306650
49Нож для гильотины Н472 900х55х162500
50Нож для гильотины Н472 1000х100х4010620
51Нож для гильотины Н407 1010х120х257800
52Нож для гильотины JAROMET 1026/513х60х203700 / 1800
53Нож для гильотины NTE-Е 3150 1055х80х204650
54 Нож для гильотины НА3221 1070х100х308380
55 Нож для гильотины НБ3118 1080х75х204500
56Нож для гильотины НА3222 1080х100х25 6900
57Нож для гильотины НБ3221 1080х100х25 6900
58Нож для гильотины НБ3221 1080х100х30 8280
59 Нож для гильотины НК3421 1080х105х28 8500
60Нож для гильотины НА3222 1080х125х30 10700
61Нож для гильотины НБ3222 1080х140х35 13150
62Нож для гильотины НА3225 1080х165х4518290
63 Нож для гильотины Н478А 1100х125х3011350
64Нож для гильотины Н478А 1100х140х3513250
65 Нож для гильотины Н481 1100х140/150х40дог.
66Нож для гильотины Н483 1100х165х4518526
67Нож для гильотины Н483 1200х80х255870

 

   Гильотинные ножницы предназначены для резки листового материала. Поперечная резка листа, толщина и ширина которого соответствует технической характеристике гильотины, производится за один ход гильотинного ножа, продольная резка – рядом повторных резов при продвижении листа вдоль линии реза. Резка на листовых ножницах может проходить по разметке, так и без нее – с помощью заднего упора. Важным критерием правильной работы  является регулирование зазора между ножами для гильотин. Зазор должен равняться 1/15 – 1/30. Следует помнить, что точность и надежность работы ножниц зависит от качества заточки и шлифовки гильотинных ножей.


Ножи для гильотин НД-3312Б, НД-3312, НД-3314Г, НД-3314, НД-3316Г, НД-3316, НК-3416, НК-3418, Н-3418А, СТД-9, СТД-9А, СТД-9М, НА-3218, НК-3421, НВ-3221, НГМ-6.3, НГ-13, НГ-16, НЛ-3418А, НЛ-3418, НЛ-3427, НВ-3118, Н-3121А, НК-3421, НП-3121А, Н-3121, НП-3121, НГ-4-2.5, НА-3118, НА-3121-11-418, Н-3121.74, НА-3121-00-001, НА-3222, НКЧ-6020, НКЧ-6025, Н-478, НА-3222, НА-3225, НА-3223, ЭРФУРТ, НГ-5222, НБ-478 Ножи для ножниц НГ-5223, НГ-5222, НГ-5224, СМЖ-127, СМЖ-652, СМЖ-160, СМЖ-133Б, СМЖ-133, С-229А, С-229, Г 00.009, НВ-5222, НВ-5124, НВ-5221

    Не нашли необходимое? Позвоните нам по тел. 8(831)218-06-94, 228-70-10, 228-70-40, 89036089030, т/ф: 8(831)225-01-97 или пришлите заявку на электронный адрес: [email protected], и мы с удовольствием ответим на все интересующие Вас вопросы и поможем найти!

 

Ножи для гильотинных ножниц от производителя.

Нож для гильотины НБ5222360х75х25
Нож для гильотины НГ5224450х60х16
Нож для гильотины НД3314Г425х60х16
Нож для гильотины Н313500х120х50
Нож для гильотины Н7120508х70х25
Нож для гильотины СТД-9А510х60х20
Нож для гильотины Н3121520х75х25
Нож для гильотины НД3317Г520х75х25
Нож для гильотины НД3318Г520х80х25
Нож для гильотины НА3121540х60х16
Нож для гильотины НК3416540х60х16
Нож для гильотины НБ3118540х60х16
Нож для гильотины НК3418540х60х16
Нож для гильотины Н475550х60х16 прямые
Нож для гильотины Н475550х60х16 косые
Нож для гильотины Н477550х60х18
Нож для гильотины Н477550х60х22
Нож для гильотины Н3218Б550х60х20 (ф14)
Нож для гильотины Н3118550х60х20 (М12)
Нож для гильотины НГ13550х60х24 (ф18)
Нож для гильотины НГ13550х100х25
Нож для гильотины НГ13670х60х24 (ф18)
Нож для гильотины НГ13670х65х20
Нож для гильотины НГ16670х60х25
Нож для гильотины Н3111550х70х25 (Ф18)
Нож для гильотины Н3111570х60х16
Нож для гильотины Н478570х75х25 (М16)
Нож для гильотины Н478570х75х27 (М16) косые
Нож для гильотины НД3221570х75х25 (М16)
Нож для гильотины НД3221570х75х27 (М16) косые
Нож для гильотины Н478М575х70х20
Нож для гильотины Н3118590х60х16 (ф14)
Нож для гильотины Н3118590х60х20
Нож для гильотины Н3118600х140х50
Нож для гильотины Н3121625/310х60х25
Нож для гильотины Н3121650х55х20
Нож для гильотины Н3121680х55х20
Нож для гильотины St10/2550700/500х186х65
Нож для гильотины Blemedizdelie725х50х12,5
Нож для гильотины Blemedizdelie730х75х25
Нож для гильотины НГ474732х74х18 (Ф18)
Нож для гильотины НА3218795х75х25
Нож для гильотины SNIA3150801х99х30
Нож для гильотины NTh4150/25800х120х36
Нож для гильотины ScTP/16/3150810х125х35
Нож для гильотины ScTP/16/3150860х75х25
Нож для гильотины ScTP/10/2500870х100х25
Нож для гильотины ScTP/10/2500885х100х30
Нож для гильотины Н472900х55х16
Нож для гильотины ScTP1000х100х40
Нож для гильотины Н4071010х120х25
Нож для гильотины JAROMET1026/513х60х20
Нож для гильотины NTE-E 31501055х80х20
Нож для гильотины НА 32211070х100х30
Нож для гильотины НБ 31181080х75х20
Нож для гильотины НА 32221080х100х25
Нож для гильотины НБ 32211080х100х25
Нож для гильотины НБ 32211080х100х30
Нож для гильотины НК 34211080х105х28
Нож для гильотины НА 32221080х125х30
Нож для гильотины НБ 32221080х140х35
Нож для гильотины НА 32251080х165х45
Нож для гильотины Н 478А1100х125х30
Нож для гильотины Н 478А1100х140х35
Нож для гильотины Н 4811100х140/150х40
Нож для гильотины Н 4831100х165х45
Нож для гильотины Н 4831200х80х25
Нож для гильотины ScTP 251250/1000х100х40
Нож для гильотины1100х80х20
Нож для гильотины1100х80х25
Нож для гильотины1100х100х25
Нож для гильотины1300х80х20
Нож для гильотины1300х80х25
Нож для гильотины1300х100х25

High Five N483 Blaze Powder Free Nitrile Exam Glove – Large

Заявление об удовлетворенности клиентов JB Tools: Хотя JB tools не является «авторизованным» перепродавцем всей продаваемой продукции, JB Tools поддерживает все продукты, которые она продает, и предлагает своим клиентам 100% гарантию удовлетворения . Чтобы обеспечить удовлетворенность клиентов, JB Tools придерживается и строго соблюдает политику возврата и предлагает своим клиентам заменяемые продукты в зависимости от наличия продукта или полного возмещения (за вычетом затрат на обратную доставку) по выбору клиента.Поскольку JB Tools является независимым перепродавцом, JB Tools может предлагать продаваемые продукты по наиболее конкурентоспособным ценам, что приводит к существенной экономии средств, передаваемой непосредственно клиентам JB Tools. JB Tools гордится тем, что является надежным интернет-магазином, на которого его клиенты могут положиться, предлагая качественную продукцию по разумным ценам. Приверженность JB Tools к удовлетворению потребностей клиентов не имеет себе равных, поэтому JB Tools предлагает своим клиентам лучшую в своем классе программу гарантии для всех своих клиентов на все продукты, продаваемые JB Tools.Если клиент JB Tools считает, что продукт, приобретенный у JB Tools, имеет дефектное состояние и / или неисправность, клиенты JB Tools могут быть уверены, что JB Tools будет работать со своими клиентами, чтобы обеспечить решение проблем в соответствии с JB Tools. Программа гарантии, доступ к которой вы можете получить, нажав здесь .

Заявление об ограничении ответственности: JB Tools не позиционирует себя как производитель, филиал производителя или «авторизованный» дистрибьютор этого продукта.Приобретая этот продукт у JB Tools, покупателям не могут быть гарантированы предоставляемые производителем услуги, предлагаемые производителем этого продукта (включая любое обучение или техническую поддержку, которые могут быть доступны в ином случае). Кроме того, при покупке этого продукта у JB Tools гарантия производителя, если таковая имеется, потенциально связанная с продуктом, может не выполняться производителем. JB Tools предоставляет этот отказ от ответственности, чтобы исключить вероятность путаницы, которая может ненадлежащим образом повлиять на ваше решение о покупке этого или любого другого продукта у JB Tools, а также для гарантии отсутствия путаницы в отношении наличия какой-либо аффилированности между JB Tools и производителем. этого продукта.Однако клиенты JB Tools могут быть уверены, что JB Tools выполняет свою гарантийную программу 100% времени. Кроме того, в связи с гарантией удовлетворенности JB Tools, JB Tools соответствует цене и / или всем рекламным акциям, связанным с ее продуктами.

122-1ST Ultratech D / E ST Белый Стандарт

Положения об отказе

Мы предлагаем отсрочку для некоторых продуктов, чтобы вы могли оплатить свой заказ в течение 60 дней.Для продуктов, на которые распространяется отсрочка, на странице продукта будет указано «Разложка доступна: Да».

Вот как это работает:

Общая сумма заказа без учета доставки, налогов и сборов делится на три (3) равных платежа. Первый платеж должен быть произведен вместе с заказом, второй платеж – через 30 дней, а окончательный платеж – через 60 дней после заказа.

За просрочку заказа взимается невозвращаемая комиссия в размере 15 долларов США.Этот сбор добавляется к первому платежу вместе с доставкой и любым налогом. Первый платеж производится при оформлении заказа.

Пример. Общая сумма вашего заказа составляет 300 долларов плюс 12,75 долларов США за доставку и транспортировку. Если вы выберете вариант рассрочки, ваши платежи будут:

  • 127,75 долларов США (1/3 покупки = 100 долларов США + 15 долларов США за рассрочку + 12,75 долларов США за доставку)
  • 100,00 долларов США (1/3 покупки = 100 долларов США)
  • 100 долларов США.00 (1/3 покупки = 100 $)

Если ваш первоначальный платеж производится с помощью кредитной карты, мы автоматически обработаем 2-й и 3-й платежи в соответствующее время с использованием той же информации о кредитной карте. Вы получите напоминание по электронной почте о том, что будет снята оплата. Если вам необходимо изменить это по какой-либо причине, свяжитесь с нами.

Для платежей, произведенных не по кредитной карте, оплата должна быть получена в течение семи (7) дней до установленной даты, в противном случае заказ может быть отменен.Вы получите напоминание по электронной почте о сроке оплаты.

Если вы хотите завершить оплату досрочно и ваш заказ будет отправлен, вы можете связаться с нами в любое время в течение 60-дневного периода. Штраф за предоплату отсутствует.

Дополнительные продукты могут быть добавлены в заказ на рассрочку без штрафа. Новый график платежей будет рассчитываться в зависимости от того, когда будут добавлены дополнительные продукты.

Если вы хотите завершить оплату досрочно и чтобы ваш заказ был отправлен, вы можете связаться с нами в любое время в течение 60-дневного периода.Штраф за досрочную оплату отсутствует.

При отмене отложенных заказов взимается комиссия за пополнение запасов / обработку в размере 10% от общей суммы заказа (не включая налоги и стоимость доставки). Этот сбор за пополнение запасов добавляется к невозвращаемой комиссии за отсрочку в размере 15 долларов США.

Оценка клинических результатов у 63 пациентов, получавших лечение гамма-ножом в качестве терапии спасения от мультиформной глиобластомы Эрик В. Ларсон, Halloran.

Презентация на тему: «Оценка клинических результатов у 63 пациентов, получавших лечение гамма-ножом в качестве терапии спасения от мультиформной глиобластомы, Эрик В. Ларсон, Халлоран». – Стенограмма презентации:

ins [data-ad-slot = “4502451947”] {display: none! important;}} @media (max-width: 800px) {# place_14> ins: not ([data-ad-slot = “4502451947”]) {display: none! important;}} @media (max-width: 800px) {# place_14 {width: 250px;}} @media (max-width: 500 пикселей) {# place_14 {width: 120px;}} ]]>

1 Оценка клинических результатов у 63 пациентов, получавших лечение гамма-ножом в качестве спасательной терапии для мультиформной глиобластомы Эрик В. Ларсон, Халлоран Э. Петерсон, Уэйн Т. Ламоро, Александр Р. Маккей, Роберт К. Фэрбенкс, Джейсон А. Колл, Джонатан Д. Карлсон, Бенджамин С. Линг , Джон Дж. Демакас, Бартон С. Кук, Бен Пересини и Кристофер М. Ли

2 Раскрытие информации  Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

3 Предпосылки: Мультиформная глиобластома  Мультиформная глиобластома (ГБМ) является наиболее распространенной первичной опухолью головного мозга.  Агрессивная предварительная терапия включает химиотерапию, облучение всего головного мозга и полную тотальную резекцию.  Несмотря на эти начальные вмешательства, опухоли, как правило, рецидивируют через 6 месяцев, и многие пациенты выживают только через 14–16 месяцев с даты их первоначального диагноза.  После неизбежного рецидива ГБМ существует множество вариантов терапии спасения, в том числе радиохирургия гамма-ножом (GKRS).  Исторические показатели прогноза включают возраст <50 лет, рабочий статус по Карновски ≥90, и была ли полная резекция выполнена при обращении.

4 Цели исследования  Сравнить общую выживаемость пациентов с рецидивирующей мультиформной глиобластомой (rGBM) с ожидаемым прогнозом, как указано в обновленной группе радиационной терапии – анализ рекурсивного разделения (RTOG-RPA).*  Определите, какие характеристики пациента связаны с лучшими результатами  Возраст  Степень резекции  KPS * Ли Дж. И др., Подтверждение и упрощение классификации рекурсивного разбиения анализа группы радиационной терапии для глиобластомы. Международный журнал радиационной онкологии, биологии, физики. 2011 г.

5 Материалы и методы  Ретроспективный анализ карт 63 пациентов с подтвержденной rGBM в период с 2002 по 2011 год, получивших одно или несколько восстановительных GKRS. Лечение проводилось на гамма-ноже в Спокане с использованием гамма-ножа Leksell 60 Co модели C.  Кривые выживаемости оценивались с использованием метода Каплана-Мейера, а модель пропорциональных рисков Кокса использовалась для многомерного анализа выбранных переменных.

6 Популяция пациентов Характеристики Характеристика Биопсия Субтотальный GT Всего n = 10n = 26n = 27n = 63 Возраст на момент постановки диагноза, медиана (диапазон) 53 (28-85) 57 (28-85) 52 (23-76) 55 (23-85) <50310619> = 507172044 KPS 601023 7029516 804581712 10008412 Неизвестно 1113 Доза ГК (Гр) <1454514 14-1536615 162141329> 160235 Объем опухоли (см3) <15371626 ≥15614828 Неизвестно 1539 Клиническое наблюдение, медиана (диапазон) 8.9 (0,0-63,6)

7 Результаты: общая выживаемость  Средняя выживаемость после первоначального диагноза  = 20,2 ± 2,72 месяца.

8 Общая выживаемость в сравнении с прогнозом RTOG-RPA Переменные, определяющие класс RTOG-RPA Li, et al. Настоящее исследование 2011 г. n95% CI III возраст <50 лет и KPS ≥90,17,1 17,3 6 Несущественно IV возраст <50 лет и KPS <90; возраст ≥50 лет, КПС ≥70, резекция, рабочая.11,2 20,2 4617,6-22,8 В возраст ≥50 лет, КПС ≥70, резекция, не работает; возраст ≥50 лет, КПС ≥70, только биопсия; возраст ≥50 лет, КПС <70. 7,5 11 86,6-15,4

9 Результаты: выживаемость после спасения  Средняя выживаемость после даты первого спасения GKRS  = 9,9 ± 3,1 месяца.

10 Результаты: Однофакторный анализ. Среднее соотношение риска выживания. 95% ДИ Оценка 95% CIP-значение ** Степень резекции GT * 27 11.9 ± 4,4 эталонный Итого 26 9,9 ± 9,2 1,080,59-1,97 = 0,792 Биопсия 10 9,6 ± 1,1 0,880,38-2,02 = 0,768 Возраст на момент постановки диагноза <50 * 19 12,3 ± 11,7 эталонный показатель ≥5044 9,6 ± 2,4 1,440,81-2,54 = 0,221 KPS 603 3,0 ± 3,2 8,5 51,08-66,67 = 0,021 7016 5,7 ± 2,5 1,210,52-2,81 = 0,699 80 * 17 9,3 ± 2,1 эталонное 9012 11,9 ± 3,7 0,650,28-1,50 = 0,308 10012 17,9 ± 5,5 0,350,12-0,99 = 0,034 Неизвестно3 Недостаточно данных 0,740,52-2,81 = 0,699 Доза ГК (Гр) <1414 9,6 ± 12,8 0,98 0,48-2,02 = 0,966 14-1515 7,9 ± 3,8 1,410,68-2,92 = 0,314 16 * 29 11.9 ± 2,8 эталон> 165 4,7 ± 4,5 0,780,24-2,51 = 0,638 Объем опухоли. (см) <15 * 26 13,9 ± 4,2 эталон ≥1528 7,2 ± 2,7 1,971,06-3,66 = 0,019 Неизвестно 99,1 ± 4,01,6 10,61-4,35 = 0,252

11 Результаты: оценка соотношения рисков при многомерном анализе 95% значение CIP ** Объем резекции GT * эталонный промежуточный итог 0,970,44-2,150,941 Биопсия 0,410,14-1,180,098 Возраст на момент постановки диагноза <50 * эталонный показатель ≥501,380,67-2,850,383 KPS 608,093,69 -17.78 <0,001 701,471,35-1,61 <0,001 80 * эталонный 900,530,19-1,470,230 1000,220,15-0,33 <0,001 Неизвестно 1,100,31-3,920,880 Доза ГК (Гр) <140,710,25-2,070,535 14-151,150 .41-3.180.793 16 * ссылка> 160.660.14-3.160.602 Объем опухоли (куб.см) <15 * ссылка ≥151.950.81-4.710.138 Неизвестно 3.681.08-12.580.038

12 KPS  Многомерные коэффициенты опасности:  60: 8,09, 70: 1,47, 90: 0,53, 100: 0,22

13 Степень резекции  Многомерные коэффициенты опасности:  Промежуточный итог: 0.91, биопсия: 0,41  незначительно

14 Несущественные факторы  Возраст.  Пациенты ≥50 лет (p = 0,383)  Степень резекции.  Субтотальная резекция (p = 0,941)  Биопсия (p = 0,098)  Объем опухоли.  Опухоли ≥15 см (p = 0,138)  Доза GK <14 Гр (p = 0,535) > 16 Гр (p = 0,602)

15 Выводы  Спасательная терапия гамма-ножом для отдельных пациентов с rGBM может обеспечить длительную выживаемость. Пациенты с более высокими показателями KPS, как правило, имеют лучший прогноз независимо от их возраста, размера опухоли и начальной степени резекции.  Данное исследование ограничено ретроспективным характером и может отражать систематическую ошибку отбора. Для оценки эффективности на более широкой популяции необходимо рандомизированное контролируемое клиническое исследование.  Каждого пациента следует проконсультировать по индивидуальным вариантам медикаментозного и хирургического лечения.

16 Благодарности  Мы хотели бы поблагодарить сотрудников отдела поддержки исследований Cancer Care Northwest, а также Эрика Рейнольдса и Джилл Адамс из Gamma Knife Spokane.

17 Вопросов?  Не стесняйтесь обращаться к:  Эрик В. Ларсон, elar5000 @ uw.eduelar5000 @ uw.edu  Кристофер М. Ли, доктор медицины, lee @ ccnw.edulee @ ccnw.edu


Канюляция желчных протоков в эндоскопической ретроградной холангиографии: как справиться с трудным сосочком – FullText – Заболевания пищеварения

Абстрактные

Справочная информация: При наивном сосочке канюляция желчных протоков является ключевым шагом в успешном выполнении эндоскопической ретроградной холангиографии.Трудная желчная канюляция (DBC) связана с повышенным риском пост-ERCP панкреатита и неудачей всей процедуры. Резюме: Рекомендации по канюлированию желчных протоков можно разделить на (а) меры по снижению априорной вероятности сложной ситуации сосочков и (б) методы спасения в случае, если эндоскопист действительно столкнулся с ДБК. (а) Тщательный осмотр сосочковой анатомии и оптимизация ее доступности путем позиционирования эндоскопа имеют фундаментальное значение.В большинстве случаев следует использовать сфинктеротом в сочетании с гидрофильным проводником с мягким наконечником, а не стандартный катетер со стандартным проводником. (b) Наиболее важными методами спасения являются предварительное надрезание иглой и ножом, метод двойного проводника и транспанкреатическая сфинктеротомия. В некоторых случаях необходимы методы антероградной канюляции. В связи с этим дренаж желчевыводящих путей под контролем EUS с последующим рандеву все чаще используется в качестве альтернативы чрескожному чреспеченочному дренажу желчевыводящих путей. Ключевые сообщения: Канюляция желчных путей может быть выполнена с помощью альтернативной ретроградной или, реже, спасательной антероградной техники, если обычные попытки прямой канюляции не увенчались успехом. Принимая во внимание недавние благоприятные данные для раннего использования транспанкреатической сфинктеротомии, предлагается адаптированная версия алгоритма Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) 2016 года по канюляции желчевыводящих путей.

© 2021 S. Karger AG, Базель

Введение

С момента появления альтернативных методов визуализации желчных путей, таких как магнитно-резонансная холангиопанкреатография или эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS), показания для эндоскопической ретроградной холангиографии (ERC) по большей части ограничиваются терапевтическими процедурами и чисто диагностическими показаниями ( подобно дисфункции сфинктера Одди) очень редки [1].Канюляция желчных путей при наивном сосочке Фатера является ключевым этапом в выполнении ERC [2]. По аналогии с анестезиологической концепцией «сложного управления проходимостью дыхательных путей», интервенционный эндоскопист желудочно-кишечного тракта всегда должен быть готов к трудной желчной канюляции (DBC) и должен быть вооружен оборудованием и концепциями, необходимыми для работы с этой сложной эндоскопической операцией. состояние. Это включает в себя знание методов спасения, а также обращения с используемыми материалами и устройствами.Неспособность канюлировать желчевыводящие пути не связана с такими острыми и драматическими эффектами, как при неэффективности проходимости дыхательных путей; все же последствием могут быть дополнительные вмешательства и, возможно, последующий вред из-за осложнений и отсроченной терапии [3].

Сложная канюляция желчных протоков – определение

За исключением случаев хирургически измененной анатомии, таких как анастомоз Roux-en-Y или Бильрот II, частота DBC в ERC по-прежнему составляет около 11-20%, даже когда выполняется опытными эндоскопистами [4, 5] .Общепринятого определения DBC не существует [6]; тем не менее, это обычно рассматривается как ситуация, несущая значительный риск осложнений, а также отказа всей процедуры ERC [4, 5]. В проспективном исследовании, включавшем 905 пациентов из Скандинавии, исследователи использовали риск постендоскопического ретроградного холангиопанкреатографического панкреатита (ПКП) в качестве показателя трудностей канюляции исходного сосочка [7]. DBC определяли, если присутствовал хотя бы один из 3 критериев, поскольку это приводило к значительному увеличению частоты PEP: попытки канюляции продолжительностью> 5 минут, 5 или более контактов сосочков или 2 прохода проводника в проток поджелудочной железы (PD) [7 ].Это определение (плюс помутнение> 1 PD) было принято Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) [1]. Текущее исследование подтвердило полезность этих критериев ESGE «5-5-2» для выявления пациентов с повышенным риском ПКП и неудачной канюляции [8]. В исследование проспективно отобрали 821 пациента с наивным сосочком, и, если присутствовал хотя бы один критерий ESGE, показатель успешности первичной канюляции упал до 20,4%, в то время как частота первичной канюляции составляла 79,6% без любого из этих критериев ( p <0.001). Авторы пришли к выводу, что было бы целесообразно перейти на современные методы канюляции раньше, чем настойчивые попытки [8]. Ретроспективное исследование выявило «большую ротовую протрузию» сосочка (рис. 1) как независимый фактор риска ДБК [9]. По сравнению с обычным и коротким протрузионным сосочком, он несет самый высокий риск ПКП и неудачи канюляции (56%). Эндосонографическая находка «одновременного изображения» желчного протока и протока поджелудочной железы во второй части двенадцатиперстной кишки оказалась предиктором ДБК [10], но клиническое значение этого открытия неясно, тем более что EUS не является обычно выполняется перед ERC.Частота DBC зависит от квалификации врача-эндоскописта. В то время как опытные эндоскописты преуспевают в> 80% канюляции желчных протоков, менее подготовленные эндоскописты обычно терпят неудачу в> 50% [11]. Следует отметить, что DBC не только увеличивает риск ПКП, но также увеличивает риск кровотечений и перфорации забрюшинного пространства, а также увеличивает потребность в длительной седации в сознании [3].

Рис. 1.

Пример паттернов выпячивания сосочков из нашего отдела: короткие, регулярные и большие паттерны орального протрузии и ассоциация с трудной канюляцией согласно Watanabe et al.[9].

Профилактика пост-ERCP панкреатита

Частота PEP колеблется от 3,5 до 9,7%, и 0,1–0,7% пациентов умирают от PEP [12-14]. Проспективное многоцентровое исследование с участием> 1000 пациентов выявило эндоскопистов с менее 200 эндоскопическими ретроградными холангиопанкреатограммами (ЭРХПГ), которые представляют собой независимый фактор риска развития ПКП [15]. Показатели эффективности для ERCP, полученные из ESGE, предполагают, что уровень PEP <10% в качестве суррогатного показателя качества [16]. Независимо от опыта врача-эндоскописта, профилактические меры могут быть предприняты на основе индивидуальной оценки, чтобы снизить вероятность развития ПКП.В руководстве ESGE 2020 г. по нежелательным явлениям, связанным с ERCP [14], рекомендуется вводить 100 мг ректального индометацина или диклофенака до вмешательства каждому пациенту без противопоказаний к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), поскольку большинство метаанализов выявили значительное снижение риска ПКП. для этого подхода [17, 18]. Кроме того, у пациентов с непреднамеренным введением проводника PD, затемнением PD или канюляцией двойного проводника следует установить короткий стент 5F PD («сложная канюляция с легким стентированием поджелудочной железы») [14].Агрессивную гидратацию с помощью раствора Рингера с лактатом (3 мл / кг / ч) следует начинать до ЭРХПГ, если имеются противопоказания для приема НПВП и противопоказания для приема большого объема жидкости. Продолжение гидратации после вмешательства болюсом 20 мл / кг с последующим введением 3 мл / кг / ч в течение 8 часов рекомендуется пациентам без установки стента PD, в то время как установка стента PD должна приводить к прекращению терапии большого объема после вмешательства [14]. Из-за отсутствия достоверных данных ESGE не предлагает рутинную комбинацию НПВП с другими методами профилактики ПКП [14].

Как уменьшить частоту ситуаций DBC

Анатомические аспекты

Освоение сложной эндоскопической процедуры, такой как канюляция желчевыводящих путей, требует детального понимания задействованной анатомии [2, 19]. Сосочек Фатера в норме располагается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки (рис. 2). Проще говоря, сосочек – это возвышение со сфинктером на подлежащей ампуле Vateri, которая содержит PD и отверстие общего желчного протока (CBD). Гепатопанкреатический сфинктер Одди контролирует выделительный отток желчи и панкреатического сока.Существует ряд анатомических вариантов, касающихся размера сосочка (длинный, короткий и плоский), формы и ориентации (например, обращен вниз), а также соединения двух выводных протоков (длинный общий канал, короткий общий канал, PD и CBD открываются в отдельные отверстия без общего канала) [19, 20] (рис. 3а). Интубация КБД – более сложная задача, чем канюляция БП. CBD изначально проходит довольно параллельно стенке двенадцатиперстной кишки, поэтому ее нужно интубировать скорее тангенциально, в то время как PD проходит перпендикулярно стенке двенадцатиперстной кишки, что облегчает прямую канюляцию (рис.3б). При канюлировании желчных протоков к сосочку лучше всего подходить снизу, чтобы выровнять ось катетера / сфинктеротома и CBD, который обычно проходит в направлении на 11 (-12) часов. Еще одна проблема для эндоскописта – это типичный S-образный сегмент интрадуоденальной части CBD (рис. 3b).

Рис. 2.

Анатомия двенадцатиперстной и билиарной / панкреатической областей.

Рис. 3.

a Анатомические варианты слияния PD и CBD. Частота вариантов.Взято из Миллборна [20]. b S-образный CBD и прямой PD. PD, проток поджелудочной железы; CBD, общий желчный проток.

Факторы, способствующие успеху канюляции

Самым важным фактором успеха канюляции, несомненно, является уровень опыта оператора [21, 22]. Скорость канюляции наивного сосочка широко считается наиболее подходящим суррогатом компетентности в обучении ERC [21–23]. Одноцентровая оценка кривой обучения с участием одного оператора показала, что процент успешной канюляции составил 43% в начале обучения ERCP под наблюдением, в то время как этот показатель вырос до> 80% после 400 контролируемых процедур и достиг> 96% для неконтролируемого эксперта [11] .Успешная канюляция желчных протоков, составляющая не менее 90% у пациентов с нормальной анатомией, считается ключевым показателем эффективности ESGE [16]. Чрезвычайно важно, чтобы в течение длительного процесса обучения, направленного на достижение этой цели, гарантировался тщательный контроль со стороны опытного эндоскописта. Супервизор должен не только активно обучать и демонстрировать стандартные и продвинутые навыки канюляции, но и то, как избежать и управлять осложнениями, связанными с ERC. Супервизор должен определить подходящий момент, когда следует взять эндоскоп от обучаемого, чтобы не причинить вред пациенту [1].В многоцентровом проспективном обсервационном исследовании, проведенном в 6 европейских центрах ERCP с большим и низким объемом, вовлечение стажеров в надлежащую учебную среду не повлияло отрицательно на безопасность и показатели успеха процедуры ERCP [24]. Независимо от опыта эндоскописта, могут быть даны общие рекомендации по увеличению вероятности успешной канюляции. Во-первых, ключевым моментом является тщательный осмотр сосочка и оптимизация его визуализации и доступности путем позиционирования осциллографа [1, 9]. В большинстве случаев эта цель достигается за счет укорочения эндоскопа во второй части двенадцатиперстной кишки (короткое положение рентгенографического зонда) и размещения дуоденоскопа чуть ниже сосочка.Однако это положение не является обязательным, поскольку в некоторых случаях (например, с анатомическими вариантами более проксимального или дистального расположения сосочка) для оптимальной доступности сосочка требуется другое положение осциллографа или даже изменение положения пациента в левом латеральном или лежачем положении [ 25]. Канюляция желчных путей – это двухэтапный процесс. Сначала кончик катетера / папиллотома осторожно вводится в отверстие («инсинуация») с последующей глубокой канюляцией [25]. Здесь манипуляции с осциллографом (маленькое колесо влево и оттягивание прицела, а затем маленькое колесо назад вправо) помогают преодолеть типичный S-образный сегмент интрадуоденальной части CBD (рис.3б). Во время этого критического маневра следует избегать любой ненужной травмы и давления на сосочек, поскольку это увеличивает риск ПКП. Сфинктеротом должен быть предпочтительнее стандартного катетера из-за более высокой вероятности успешной канюляции [26]. Канюляция сосочка также является предварительным условием для эндоскопической сфинктеротомии, которая необходима при большинстве операций на желчевыводящих путях [1], и на этом этапе в любом случае необходим сфинктеротом. Однако в определенных ситуациях, таких как первые шаги в обучении ERCP, очень маленький сосочек или канюляция после предварительного надреза, могут быть предпочтительны другие инструменты для канюляции, такие как катетеры с шариковым или нитевидным наконечником, которые считаются менее травматичными.Канюляция с проводным управлением имеет преимущество в отношении риска ПКП (ОР 0,51), успеха канюляции (1,07 ОР) и необходимости предварительного надреза (ОР 0,75) по сравнению с методами канюляции без проводного наведения, включая помутнение [27]. Диаметр проволочного проводника (0,035 против 0,025 дюйма) не является важным фактором для успеха канюляции [28]. Наконечник должен быть гидрофильным, чтобы облегчить прохождение обычно S-образного сегмента CBD. Особенно в этой области способность сфинктеротома приспосабливаться посредством манипуляций с режущей проволокой полезна, поскольку он позволяет изменять угол доступа к сосочку, а также «зацеплять» обращенный вниз сосочек [29].В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании [30] очень гибкий («с мягким наконечником») проводник сокращал время канюляции и количество попыток создания сосочка по сравнению со стандартным («жесткий стержень») проводником, но при этом наблюдалась лишь незначительная тенденция к увеличению частота канюлирования (96 против 86%; p = 0,08). Bassi et al. [31] провели проспективное многоцентровое рандомизированное исследование: «техника прикосновения» (сначала задействование сосочка сфинктеротомом на 1–3 мм, а затем продвижение проволочного проводника) была лучше в отношении успешности канюляции по сравнению с «техникой без прикосновения». (проводник в качестве устройства для первичной канюляции выступает на 1–3 мм за кончик сфинктеротома и осторожно продвигается в CBD) [31].Введение небольшого количества контраста помогает понять анатомию, но преимущество этой информации необходимо сопоставить с риском ПКП.

В большинстве случаев точка соприкосновения должна быть левым верхним квадрантом сосочка, а затем направлена ​​в положение 11–12 часов. В этом маневре кончик сфинктеротома и проволока должны быть перпендикулярны отверстию сосочка, а исходный путь должен быть «в гору» [25]. Когда эндоскопист ожидает DBC на основании осмотра или когда он развивается на ранней стадии курса, этим должен заниматься не стажер ERCP, а контролирующий оператор [14].

Альтернативные стратегии канюляции желчных протоков

У стабильного пациента повторная ERC после исчезновения отека сосочка (24–48 ч) может быть стратегией при неудачной стандартной канюляции для окончательного достижения транспапиллярного доступа [1, 14]. С другой стороны, это требует дополнительной процедуры, длительного пребывания в больнице и по-прежнему не гарантирует успешной стандартной канюляции. Таким образом, большинство опытных эндоскопистов переключатся на методы спасения, чтобы получить доступ к желчным путям в ходе той же процедуры ERC.При использовании этих передовых методов общий показатель успешной канюляции желчных протоков может достигать 99% [8, 32] с приемлемой частотой осложнений [33]. Все методы ретроградного спасения, представленные здесь, в идеале должны выполняться независимо только опытными эндоскопистами , как определено ESGE: достижение селективной канюляции желчных протоков в> 80% случаев при использовании стандартной канюляции [1, 34]. В этой рекомендации подчеркивается тот факт, что количество случаев, требующих альтернативных методов канюляции, уменьшается с увеличением возможностей ERCP [6].Тем не менее, обязанность владеть этими методами остается высокой, особенно для обучения врачей-эндоскопистов в больницах, наблюдающих за стажерами ERC.

Техника предварительного надреза игла-нож (NKPP и NKF)

DBC без непроизвольной канюляции PD обычно лечат путем предварительного надреза иглой-ножом, который имеет процент успеха 70–90% [6]. Существуют два различных метода предварительного надреза иглой-ножом: во-первых, в обычной папиллотомии с предварительным надрезом (NKPP) (NKPP) папиллярный разрез начинается на 11-часовой границе отверстия и направлен вверх к CBD.Во-вторых, фистулотомия игла-нож ( NKF ): здесь первоначальный разрез делается на крыше сосочка, а затем направляется вверх или вниз в зависимости от конкретной анатомии. NKF обычно щадит хрупкую область отверстия, снижая риск повреждения частичных разрядов, вызванного током, и последующей ПКП. Основываясь на метаанализе [35], ESGE рекомендует NKF в качестве предпочтительного метода предварительного нарезания из-за его значительно более низкой скорости PEP [1, 35]. В целом низкий риск НКФ после ПКП подтверждается двумя исследованиями, опубликованными в 2019 и 2020 годах [36, 37].Тем не менее, NKF особенно благоприятен при определенных анатомических созвездиях (например, при больших ампулах и ретинированных камнях) [38], и по сравнению с NKPP в повседневной клинической практике ее все еще проводят нечасто. Когда доступ к ПД легко получить, можно рекомендовать стентирование ПД перед предварительным разрезанием [1, 39]. Независимо от метода предварительного надреза, опытные эндоскописты должны переходить на предварительное надрезание довольно рано, поскольку считается, что повышенный риск ПКП возникает, по крайней мере частично, вследствие местной травмы, вызванной повторными попытками традиционной канюляции.Несколько метаанализов исследовали фактическое влияние на риск ПКП, и большинство из них описали значительное сокращение ПКП для группы с ранним предварительным надрезом (2,5% [ранний предварительный надрез] против 5,3% [постоянные попытки канюляции]) [40], в то время как другие могли демонстрируют незначительную тенденцию в том же направлении. Мета-анализ, проведенный в 2015 году, показал значительное сокращение ПКП в более однородной подгруппе, в которой ранний предварительный разрез выполнялся исключительно опытными эндоскопистами [41], и это наблюдение было подтверждено Tang et al.[42]. Chen et al. [43] провели последний метаанализ, включающий 6 исследований. По сравнению с постоянной стандартной канюляцией, раннее предварительное разрезание снизило частоту ПКП.

Методика с двойным проводником

Из-за анатомических особенностей (рис. 3b) нередко проволочный проводник случайно проходит в PD. Если это происходит неоднократно, можно оставить проволочный направитель на месте и использовать его в качестве вспомогательного средства при попытке канюлировать CBD вторым проводом (метод двойного проводника [DGW]) [1, 44].Сфинктеротом помещается над проволокой PD и отодвигает ее, что облегчает канюляцию CBD с помощью второго проволочного проводника. Кроме того, проволока PD помогает выпрямить обычно S-образный дистальный сегмент CBD (рис. 3b). Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование показало, что переход на метод DGW не облегчил канюляцию CBD и не снизил риск ПКП по сравнению с повторным использованием метода однопроводной терапии [45]. Мета-анализ обнаружил значительное увеличение PEP для DGW по сравнению с другими стратегиями спасения при сложной канюляции [46].Риск ПКП увеличивался при использовании исключительно этой техники (ОР 1,98). Тем не менее, одно из исследований, включенных в метаанализ, показало снижение риска ПКП в сочетании со стентированием ПД [47]. ESGE рекомендует установку панкреатического стента для снижения риска PEP у пациентов, у которых проволочный проводник уже присутствует в PD, ситуация, которая применима к канюляции с помощью DGW [1, 14, 48]. Основная проблема метаанализа DGW заключается в том, что включены в основном ретроспективные данные, а профилактические меры по развитию ПКП сильно различаются [46].Предположительно, DGW останется часто используемым методом спасения и имеет преимущество короткой кривой обучения [49].

Транспанкреатическая сфинктеротомия

Традиционное предварительное вырезание от руки может быть затруднено, особенно при обнаружении небольшого плоского сосочка или при нестабильном положении эндоскопа. На этом этапе транспанкреатическая сфинктеротомия (TPS) может быть полезной и показала значительно более высокий успех канюляции (94,1%) по сравнению с DGW (58,8%) [50]. TPS представляет собой вариант предварительного разрезания [51], при котором проволочный проводник, случайно введенный в PD во время DBC, остается на месте, а сфинктеротом вставляется в PD [4, 5].На следующем этапе выполняется сфинктеротомия, слегка поворачивая эндоскоп (в идеале без изгиба сфинктеротома), направленный в область 11 часов, чтобы обнажить CBD путем открытия перегородки между PD и CBD (рис. 4). После этого маневра канюляция CBD в большинстве случаев оказывается успешной [52]. Вероятно, из-за термического воздействия на PD, TPS связан с повышенным риском PEP, но установка стента PD в одном исследовании привела к снижению риска PEP (9 против 4%) [53]. Теоретические опасения относительно долгосрочных последствий, связанных с TPS, таких как стеноз БП [54], не были подтверждены ни в одном проспективном исследовании [52]; однако были предусмотрены исследования с последующим наблюдением более 1 года [55].В 2020 году 2 ретроспективных одноцентровых исследования из Финляндии ( n = 143) [56] и Стэнфордского университета ( n = 369) [57] показали, что TPS безопасен даже в долгосрочной перспективе [56]. ]. По сравнению с предварительным надрезом иглой и ножом, метаанализ 2017 года [32] показал значительно более высокую частоту канюлирования желчных протоков и меньшее количество кровотечений при TPS, в то время как риск ПКП существенно не отличался. TPS был назван безопасным и малоиспользуемым методом в условиях DBC [32]. Вместо того, чтобы в первую очередь использовать технику DGW, когда возник непредусмотренный проводник частичного разряда, как рекомендовано ESGE [1], Pécsi et al.[55] одобрили прямой переход на TPS, учитывая высокий риск PEP DGW и невысокую частоту успеха канюляции [46]. Когда в другом систематическом обзоре и метаанализе Pécsi et al. [55], TPS, по-видимому, превосходит DGW и NKPP в отношении успеха канюляции, в то время как NKF был таким же успешным. Риск ПКП был сходным для TPS, DGW и NKPP, но менее частым для NKF, что также было описано в ретроспективном сравнительном исследовании Wen et al.[36]. При всех 4 методах частота кровотечений и перфораций была сопоставима [55].

Рис. 4.

TPS: при неудачной канюляции CBD и размещении проводника в PD сфинктеротом располагается в дистальной части PD. На следующем этапе выполняется сфинктеротомия, слегка поворачивая разрез эндоскопа в направлении 11-часовой области сосочка, чтобы обнажить CBD. После этого маневра канюляция CBD в большинстве случаев оказывается успешной. Взято из Barakat et al.[57]. TPS, транспанкреатическая сфинктеротомия; PD, проток поджелудочной железы; CBD, общий желчный проток.

Методы антероградного доступа

Ретроградная канюляция CBD не удается в <5% случаев при нормальной анатомии [1]. В частности, ампулярная патология, такая как дивертикулы и злокачественная инфильтрация сосочка, а также дистальные стриктуры CBD повышают риск неудачной ретроградной канюляции. Обычно пациентам с неудачным ретроградным доступом предлагается чрескожный чреспеченочный желчный дренаж (ЧЧТБ).Обычно после этого проводится эндоскопия на рандеву для выполнения внутреннего дренажа. Тем не менее, PTBD ассоциируется со значительными связанными с процедурой и долгосрочными осложнениями, а внешний дренаж плохо переносится многими пациентами [58, 59]. В 1996 году Wiersema et al. [60] описали возможность холангиопанкреатографии под контролем EUS, а в 2001 году было сообщено о первом терапевтическом вмешательстве по дренажу желчных путей с использованием доступа под контролем EUS [61]. Дренаж желчевыводящих путей под контролем EUS (EUS-BD) по сравнению с PTBD имеет то преимущество, что внутренний дренаж выполняется за одну процедуру.За последние два десятилетия был разработан ряд вариаций EUS-BD, и он все чаще используется в качестве альтернативы PTBD [62]. Согласно 2 метаанализам, эффективность EUS-BD составила 90%; Частота нежелательных явлений составила примерно 20% [63, 64]. Под контролем EUS с помощью иглы 19 или 22 G производится пункция желчных путей. В зависимости от анатомии пациента, основного заболевания, ширины желчевыводящих путей и доступности из трансжелудочного или трансдуоденального положения (рис. 5А) первичный участок пункции либо внутрипеченочный (обычно сегмент III; рис.5B) или внепеченочный (CBD [Рис. 5C] или, реже, желчный пузырь) [65]. Впоследствии правильное положение подтверждается аспирацией желчи и введением контрастного вещества, и проводник проводится антероградно через сосочек. После переключения на дуоденоскоп проволочный проводник используется для ретроградной канюляции CBD, что называется рандеву под контролем EUS (рис. 5B, C). Более продвинутые варианты EUS-BD включают создание фистулы и установку стента под контролем EUS (например, гепатогастральный анастомоз под контролем EUS и холедоходуоденостомия под контролем EUS), но эти методы обычно рекомендуются при злокачественной обструкции в сочетании с недоступным сосочком [ 65].Более того, детали дренажных устройств, используемых при ретроградной канюляции, а также в PTBD и EUS-BD, выходят за рамки этого обзора канюляции. В метаанализе 9 исследований ( n = 483), сравнивающих EUS-BD и PTBD после неудачной ERC, были изучены основные исходы, технический успех и нежелательные явления [66]. Разницы в техническом успехе не наблюдалось, но EUS-BD показал лучший клинический успех (OR 0,45) и меньшее количество побочных эффектов (OR 0,23). Кроме того, потребовалось меньше повторных вмешательств (OR 0.13), а EUS-BD оказался более рентабельным. Ретроспективное исследование злокачественной обструкции желчных путей оценивало ERC по сравнению с EUS-BD после неудачной ERC относительно успешности установки стента (94 против 93%) и побочных эффектов (оба 8,6%). Риск ПКП оказался ниже при использовании EUS-BD (0 против 4,8%) [67]. Тем не менее, поскольку EUS-BD в значительной степени ассоциируется с более высокой частотой осложнений, если не выполняется исключительно квалифицированными эндоскопистами [6], у него нет потенциала для замены ERC в качестве метода первой линии на широкой основе.

Рис. 5.

A EUS-BD, наиболее частые маршруты доступа. B Трансжелудочный доступ к левому внутрипеченочному желчному протоку (обычно сегмент III). C Трансдуоденальный доступ к общему желчному протоку. B EUS-BD: трансжелудочный доступ к левому внутрипеченочному желчному протоку. a Трансжелудочная пункция расширенного сегмента желчного протока III иглой 19-G. b Введение контрастного вещества демонстрирует полное усечение CBD из-за стеноза высокой степени в средней части CBD. c Проводник вводят антероградно через стеноз и сосочек в двенадцатиперстную кишку. Восстановление проволоки оральным путем ( d ) с последующим рандеву ERC ( e ) и транспапиллярным дренированием с помощью частично покрытого 10-мм, 6-сантиметрового металлического стента ( f ). C EUS-BD: трансдуоденальный доступ к CBD. Трансдуоденальная пункция CBD иглой 19-G ( a ) и прохождение проволоки через стеноз дистального отдела CBD высокой степени в двенадцатиперстную кишку ( b , с ).Восстановление проволоки оральным путем ( d ) с последующим рандеву ERC с баллонной дилатацией ( e ) и транспапиллярным дренированием с помощью стента 10F ( f ). EUS-BD, дренаж желчевыводящих путей под контролем эндоскопического ультразвукового исследования; CBD, общий желчный проток; ERC, эндоскопическая ретроградная холангиография.

Модифицированный алгоритм ESGE для канюляции желчных протоков

Принимая во внимание множество факторов, влияющих на это решение, выбор передовой техники спасения в DBC всегда является индивидуальным.Среди прочего, это зависит от конкретных условий центра, предпочтений оператора и характеристик пациента, включая анатомию сосочков и основное заболевание. Хотя алгоритмы сопряжены с риском слишком догматичного подхода, они полезны для концептуализации доступных технических вариантов. В 2016 г., наряду со своими клиническими рекомендациями по папиллярной канюляции и сфинктеротомии, ESGE опубликовал доказательный алгоритм канюляции желчных протоков [1]. В случае непреднамеренного введения проводника поджелудочной железы рекомендовалась канюляция с помощью проводника поджелудочной железы, и только в случае неудачи можно было использовать TPS.Принимая во внимание недавние данные о технике DGW, показывающие значительное увеличение риска ПКП наряду с не лучшим успехом канюляции [46], в нашем учреждении TPS теперь будет на равных с канюляцией поджелудочной железы с помощью проволочного проводника в условиях DBC и непреднамеренной катетеризации. ПД (рис. 6). Кроме того, проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, опубликованное в 2021 году, сравнивало TPS и DGW и не обнаружило разницы в риске PEP, но обнаружило более высокую скорость канюляции желчных протоков для TPS (84,6% против 69.7%) [68]. Продвижение TPS как продвинутой техники на ранних этапах DBC [50, 56, 57] также поддерживается данными метаанализа, показывающими более высокий успех канюляции и более низкую частоту кровотечений для TPS даже по сравнению с давним стандартом NKPP [ 32]. В ситуациях с DBC, как определено «критериями 5-5-2» ESGE [1], недавнее исследование обозначило TPS как «эффективный усовершенствованный метод канюляции с приемлемой частотой осложнений » [8]. Конечно, непреднамеренное введение проволочного направителя для частичного разряда не влечет за собой обязательство продолжать использование методик с проводным направлением (TPS или DGW).После установки стента PD можно перейти на технику предварительного надреза иглой-ножом (рис. 6), особенно при выпячивании CBD. Несмотря на увеличивающийся объем данных о различных методах ретроградной канюляции, включая метаанализы, прямое сравнение этих методов остается сложной задачей. Крупные многоцентровые проспективные исследования, сравнивающие эти методы в определенных подгруппах, недоступны. В целом, центры и отдельные эндоскописты должны использовать методы, которые им удобны, а также иметь опыт работы с ними, и проверять частоту их осложнений, которая является основным параметром качества для ERCP в американских и европейских руководствах [16, 69].

Рис. 6.

Доказательный алгоритм ESGE для канюляции желчных протоков при ERCP [1], модифицированный в соответствии с местными стандартами и обновленными доказательствами [46, 68]. Точную технику / последовательность приемов для преодоления ситуации DBC всегда следует выбирать после тщательного рассмотрения с учетом анатомии пациента, основной патологии, а также предпочтений и уровня знаний эндоскописта. ЭРХПГ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; DBC, сложная канюляция желчных путей; НКФ, игло-ножевая фистулотомия.

В случае неудачного ретроградного доступа алгоритм ESGE рекомендует введение антероградного проводника чрескожно или через EUS, в зависимости от опыта местных специалистов [1]. Отражая результаты метаанализа 2017 г. [66], EUS-BD, а не PTBD может рассматриваться как вариант первой линии антероградного исследования при условии наличия достаточного опыта и логистики EUS и ERCP. Однако эти условия в настоящее время ограничены центрами эндоскопии большого объема, и внедрение EUS-BDA в качестве широко используемого стандартного антероградного подхода потребует широкого применения интервенционного обучения EUS.Согласно консенсусу экспертов, принимая во внимание риск серьезных осложнений, EUS-BDA должна выполняться только эндоскопистами с большим опытом EUS и ERCP (> 4 лет с> 200–300 EUS и ERCP / год) со стандартным успехом ERCP. ставка> 95%. Даже если эти требования выполняются, резервное копирование хирургической и интервенционной радиологии обязательно [62, 70].

Заключение

Канюляция желчных протоков через сосочек Фатера может быть выполнена с помощью альтернативных стратегий, если стандартная канюляция не удалась.Точная стратегия выхода из ситуации DBC должна быть выбрана после тщательного рассмотрения анатомии пациента, основной патологии и уровня опыта эндоскописта. Умение владеть различными техниками имеет решающее значение. В руках опытного эндоскописта в большинстве случаев можно наконец выполнить канюляцию сложного сосочка без необходимости переходить к антероградным процедурам или процедурам рандеву.

Благодарность

Авторы благодарят доктора Хао Линя за техническую помощь в управлении ссылками.

Заявление о конфликте интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов. M.O.D.W. и J.M. получили гонорары за лекции от Фалька. C.S. получил гонорары за лекции от Фальк и Янссен. J.S. получил гонорары за лекции от MSD, Falk, EKW-concept и GATE Munich. E.N.D.T. работал платным консультантом в компаниях AstraZeneca, Bayer, BMS, EISAI, Eli Lilly & Co, Pfizer, IPSEN и Roche. Он получил возмещение гонорара за посещение собраний и дорожных расходов от Arqule, AstraZeneca, BMS, Bayer, Celsion и Roche, а гонорары за лекции от BMS и Falk.Он получил стороннее финансирование научных исследований от Arqule, AstraZeneca, BMS, Bayer, Eli Lilly и Roche. C.J.S. получил гонорары за лекции от Falk, Gilead, AbbVie, Gore и Norgine.

Источники финансирования

Нет внешних источников финансирования для данного исследования.

Вклад авторов

M.O.D.W. и J.M. разработали обзор и составили рукопись. J.S., C.S., E.D.T., C.J.S. и D.A. критически пересмотрел его на предмет важного интеллектуального содержания и внес существенный вклад в концепцию произведения.J.S. дополнительно способствовал получению материала эндоскопических изображений.

Список литературы

  1. Testoni PA, Mariani A, Aabakken L, Arvanitakis M, Bories E, Costamagna G и др. Методы папиллярной канюляции и сфинктеротомии в ERCP: Клинические рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE).Эндоскопия. Июль 2016; 48 (7): 657–83.
  2. Барон Т.Х., Козарек Р.А., Карр-Локк Д.Л. ERCP. Elsevier Health Sciences; 2018.
  3. Уильямс Э.Дж., Тейлор С., Фэйрклаф П., Хэмлин А., Логан Р.Ф., Мартин Д. и др.Соблюдаем ли мы стандарты эндоскопии? Результаты масштабного проспективного обзора практики эндоскопического ретроградного холангиопанкреатографа. Кишечник. 2007 июнь; 56 (6): 821–9.
  4. ДеБенедет А.Т., Эльмунцер Б.Дж., Маккарти С.Т., Эльта Г.Х., Шенфельд П.С. Качество внутрипроцедурной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии: метаанализ.Am J Gastroenterol. 2013 ноя; 108 (11): 1696–705; Виктория 705.
  5. Берри Р., Хан Дж. Й., Табибиан Дж. Х. Сложная канюляция желчных протоков: историческая перспектива, практические обновления и руководство для эндоскописта. Мир J Gastrointest Endosc. 2019 16 января; 11 (1): 5–21.
  6. Liao WC, Angsuwatcharakon P, Isayama H, Dhir V, Devereaux B, Khor CJ и др.Рекомендации международного консенсуса в отношении затрудненного доступа к желчным путям. Gastrointest Endosc. 2017 Февраль; 85 (2): 295–304.
  7. Halttunen J, Meisner S, Aabakken L, Arnelo U, Grönroos J, Hauge T. и др. Сложная канюляция, как определено в проспективном исследовании Скандинавской ассоциации эндоскопии пищеварительной системы (SADE) в 907 ЭРХПГ.Сканд Дж Гастроэнтерол. 2014 июн; 49 (6): 752–8.
  8. Исмаил С., Удд М., Линдстрём О, Райнио М., Халттунен Дж., Кюлянпяя Л. Критерии сложной канюляции желчных путей: начните считать. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2019 Октябрь; 31 (10): 1200–5.
  9. Ватанабе М., Окуваки К., Кида М., Имаидзуми Х., Ямаути Х., Канеко Т. и др.Транспапиллярная канюляция желчных путей затруднена в случаях большого орального выпячивания дуоденального сосочка. Dig Dis Sci. 2019 август; 64 (8): 2291–9.
  10. Shinoura S, Tokushige A, Chinen K, Mori H, Kato S, Ueda S. Эндосонографические данные одновременного изображения желчных и панкреатических протоков могут предсказать сложную канюляцию желчных протоков при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.PLoS One. 2020; 15 (7): e0235757.
  11. Верма Д., Гостоут С.Дж., Петерсен Б.Т., Леви М.Дж., Барон Т.Х., Адлер Д.Г. Установление истинной оценки эндоскопической компетентности в ERCP во время обучения и за его пределами: кривая обучения одного оператора для глубокой канюляции желчных протоков у пациентов с естественной папиллярной анатомией.Gastrointest Endosc. 2007 Март; 65 (3): 394–400.
  12. Андриулли А., Лоперфидо С., Наполитано Дж., Ниро Дж., Вальвано М. Р., Спирито Ф. и др. Частота осложнений после ЭРХПГ: систематический обзор проспективных исследований. Am J Gastroenterol. 2007 август; 102 (8): 1781–8.
  13. Кочар Б., Акшинтала В.С., Афгани Э., Эльмунзер Б.Дж., Ким К.Дж., Леннон А.М. и др.Заболеваемость, тяжесть и смертность панкреатита после ЭРХПГ: систематический обзор с использованием рандомизированных контролируемых исследований. Gastrointest Endosc. 2015, январь; 81 (1): 143 – e9.
  14. Dumonceau JM, Kapral C, Aabakken L, Papanikolaou IS, Tringali A, Vanbiervliet G, et al. Нежелательные явления, связанные с ERCP: руководство Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE).Эндоскопия. 2020 Февраль; 52 (2): 127–49.
  15. Ли ХД, Чо СМ, Хео Дж, Юнг М.К., Ким Т.Н., Ким К.Х. и др. Влияние объема больницы и опыта эндоскописта на нежелательные явления, связанные с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией: проспективное обсервационное исследование. Кишечная печень.2020 15 марта; 14 (2): 257–64.
  16. Domagk D, Oppong KW, Aabakken L, Czakó L, Gyökeres T., Manes G, et al. Показатели эффективности эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопического УЗИ: инициатива Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) по улучшению качества.United Eur Gastroenterol J. 2018 Dec; 6 (10): 1448–60.
  17. Лю Л., Ли С, Хуанг И, Джин Х. Нестероидные противовоспалительные препараты для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии послеоперационная профилактика панкреатита: систематический обзор и метаанализ. J Gastrointest Surg. 2019 Октябрь; 23 (10): 1991–2001.
  18. Лю И, Ченг И, Ван Б., Сюй И, Ду В. Каково влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на профилактику постэндоскопического ретроградного панкреатита холангиопанкреатографии: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. BMC Gastroenterol. 4 июля 2018 г .; 18 (1): 106.
  19. Хоригути С., Камисава Т.Большой дуоденальный сосочек и его нормальная анатомия. Dig Surg. 2010. 27 (2): 90–3.
  20. Миллборн Э. О выводных протоках поджелудочной железы человека, с особым упором на их отношения друг к другу, к общему желчному протоку и двенадцатиперстной кишке. Acta Anat. 1950; 9 (1–2): 1–34.
  21. Шахиди Н., Оу Дж., Телфорд Дж., Эннс Р.Когда стажеры достигают компетенции в выполнении ERCP: систематический обзор. Gastrointest Endosc. 2015; 81 (6): 1337–42.
  22. Войосу Т., Бенгус А., Войосу А., Римбас М., Злате А., Хайдар А. и др. Нагрузка стажеров коррелирует с показателями успешности ЭРХПГ, но не с осложнениями, связанными с процедурой: результаты проспективного исследования (когорта QUASIE).Endosc Int Open. 2016 апр; 4 (4): E409–14.
  23. Войосу Т., Бэлэнеску П., Войосу А., Бенгуш А., Преда С., Уманс Д.С. и др. Измерение компетентности обучаемых в выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии: систематический обзор литературы. United Eur Gastroenterol J. 2019 Март; 7 (2): 239–49.
  24. Войосу Т., Боскоски И., Войосу А.М., Бенгу А., Ладик А., Кларин И. и др. Влияние участия стажера на исход процедур ERCP: результаты проспективного многоцентрового обсервационного исследования. Эндоскопия. 2020 Февраль; 52 (2): 115–22.
  25. Хос Р. Х., Девьер Дж.Как канюлировать желчный проток. Эндоскопия. 2018 Янв; 50 (1): 75–7.
  26. Кортас Г.А., Мехта С.Н., Абрахам Н.С., Баркун А.Н. Селективная канюляция общего желчного протока: проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее стандартные катетеры со сфинктеротомами. Gastrointest Endosc. 1999 декабрь; 50 (6): 775–9.
  27. Цзе Ф, Юань Ю, Моайеди П., Леонтиадис Г.И. Канюляция общего желчного протока с помощью проводника для профилактики постэндоскопического ретроградного холангиопанкреатита (ЭРХПГ) панкреатита. Кокрановская база данных Syst Rev.2012; 12 (12): CD009662.
  28. Китамура К., Ямия А., Исии Ю., Сато Ю., Ивата Т., Номото Т. и др.Направляющие спицы 0,025 дюйма по сравнению с 0,035 дюйма для канюляции под проводным контролем во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии: рандомизированное исследование. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2015 14 августа; 21 (30): 9182–8.
  29. Бурк MJ, Costamagna G, Freeman ML. Канюляция желчных протоков во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии: основная техника и последние инновации.Эндоскопия. Июль 2009 г.; 41 (7): 612–7.
  30. Пак Дж.С., Чон С., Ли Д.Х. Эффективность нового проводника с очень гибким наконечником при избирательной канюляции желчных путей по сравнению с обычным проводником: рандомизированное контролируемое исследование. Dig Endosc. 2018; 30 (2): 245–51.
  31. Bassi M, Luigiano C, Ghersi S, Fabbri C, Gibiino G, Balzani L и др.Многоцентровое рандомизированное исследование, сравнивающее использование сенсорного метода и метода проводника без касания для глубокой канюляции желчных протоков: исследование TNT. Gastrointest Endosc. 2018 Янв; 87 (1): 196–201.
  32. Печи Д., Фаркаш Н., Хеги П., Баласко М., Циммер Дж., Гарами А. и др. Транспанкреатическая сфинктеротомия имеет более высокий процент успешной канюляции, чем папиллотомия с предварительным надрезом иглой и ножом: метаанализ.Эндоскопия. 2017 Сен; 49 (9): 874–87.
  33. Маммен А., Хабер Г. Трудный билиарный доступ: продвинутая канюляция и техника сфинктеротомии. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015 Октябрь; 25 (4): 619–30.
  34. Wicks AC, Робертсон GS, Veitch PS.Структурированное обучение и оценка в ERCP стали важными в эпоху Calman. Кишечник. Июль 1999 г., 45 (1): 154–6.
  35. Чоудхари А., Винн Дж., Сиддик С., Ариф М., Ариф З., Хаммуд Г.М. и др. Влияние предварительно вырезанной сфинктеротомии на постэндоскопический ретроградный холангиопанкреатографический панкреатит: систематический обзор и метаанализ.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 г. 14 апреля; 20 (14): 4093–101.
  36. Wen J, Li T, Lu Y, Bie L-K, Gong B. Сравнение эффективности и безопасности транспанкреатической септотомии, игло-ножевой фистулотомии или того и другого на основании непреднамеренного доступа к поджелудочной железе с канюляцией желчных протоков и морфологии сосочков.Гепатобилиарный панкреат Dis Int. 2019 Февраль; 18 (1): 73–8.
  37. Чан С.И., Ким ДУ, Чо Дж.Х., Чон С., Пак Дж.С., Ли Д.Х. и др. Первичная фистулотомия с иглой и ножом по сравнению с традиционным методом канюляции в группе высокого риска постэндоскопического ретроградного панкреатита холангиопанкреатографии.Am J Gastroenterol. 2020 Апрель; 115 (4): 616–24.
  38. Horiuchi A, Nakayama Y, Kajiyama M, Tanaka N. Влияние сфинктеротомии с предварительным разрезом на канюляцию желчных протоков на основе характеристик большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 сентябрь; 5 (9): 1113–8.
  39. Гольдберг Э., Титус М., Халушка О., Дарвин П.Установка стента протока поджелудочной железы облегчает канюляцию общего желчного протока. Gastrointest Endosc. 2005 Октябрь; 62 (4): 592–6.
  40. Cennamo V, Fuccio L, Zagari RM, Eusebi LH, Ceroni L, Laterza L и др. Может ли раннее выполнение предварительного разреза снизить риск осложнений, связанных с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией? Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Эндоскопия. 2010 Май; 42 (5): 381–8.
  41. Sundaralingam P, Masson P, Bourke MJ. Ранняя сфинктеротомия с предварительным разрезом не увеличивает риск эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у пациентов с затрудненным доступом желчных путей: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Clin Gastroenterol Hepatol.2015; 13 (10): 1722 – e2.
  42. Tang Z, Yang Y, Yang Z, Meng W., Li X. Ранняя сфинктеротомия с предварительным разрезом не увеличивает риск нежелательных явлений у пациентов с затрудненным доступом к желчным путям: систематический обзор рандомизированных клинических исследований с метаанализом и последовательным анализом исследований.Медицина. 2018 сентябрь; 97 (36): e12213.
  43. Чен Дж, Ван Дж.Х., Ву Д.Й., Шу В.К., Ся Л., Лу Н.Х. Оценка качества сфинктеротомии с предварительным разрезом у пациентов с затрудненным доступом желчных путей: обновленный метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Clin Gastroenterol. 2018 август; 52 (7): 573–8.
  44. Эррерос де Техада A, Calleja JL, Díaz G, Pertejo V, Espinel J, Cacho G и др.Техника с двойным проводником для сложной канюляции желчного протока: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Gastrointest Endosc. Октябрь 2009 г.; 70 (4): 700–9.
  45. Sasahira N, Kawakami H, Isayama H, Uchino R, Nakai Y, Ito Y и др. Раннее использование метода двойного проводника для облегчения селективной канюляции желчных протоков: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование EDUCATION.Эндоскопия. 2015 Май; 47 (5): 421–9.
  46. Це Ф, Юань Ю, Моайеди П., Леонтиадис Г.И., Баркун А.Н. Техника двойного проводника при сложной канюляции желчных путей для профилактики панкреатита после ЭРХПГ: систематический обзор и метаанализ. Эндоскопия. 2017 Янв; 49 (1): 15–26.
  47. Ито К., Фудзита Н., Нода Й, Кобаяши Г., Обана Т., Хорагути Дж. И др.Может ли стентирование протока поджелудочной железы предотвратить панкреатит после ЭРХПГ у пациентов, которым была проведена установка проводника для протока поджелудочной железы для достижения избирательной канюляции желчных протоков? Проспективное рандомизированное контролируемое исследование. J Gastroenterol. 2010 ноя; 45 (11): 1183–91.
  48. Ито К., Хорагути Дж., Фудзита Н., Нода Й., Кобаяши Г., Кошита С. и др.Клиническая применимость метода двойного проводника для сложной канюляции желчных протоков при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Dig Endosc. 2014 Май; 26 (3): 442–9.
  49. Ван Х, Рен Дж, Си Й, Луо Х, Лян С., Ван Б. и др. Кривая изучения техники двойного проводника стажерами во время практического обучения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.J Gastroenterol Hepatol. 2020 декабрь; 35 (12): 2176–83.
  50. Сугияма Х., Цуюгути Т., Сакаи Ю., Миката Р., Ясуи С., Ватанабе Ю. и др. Транспанкреатическая папиллотомия с предварительным разрезом в сравнении с методом двойного проводника при сложной канюляции желчных протоков: проспективное рандомизированное исследование. Эндоскопия. 2018 Янв; 50 (1): 33–9.
  51. Goff JS. Сфинктеротомия с предварительным разрезом общего желчного протока: транспанкреатический сфинктерный доступ. Gastrointest Endosc. 1995 Май; 41 (5): 502–5.
  52. Кахале М., Токар Дж., Маллик Т., Бикстон С.Дж., Йитон П.Проспективная оценка сфинктеротомии поджелудочной железы как метода предварительного надреза желчевыводящих путей. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004 ноя; 2 (11): 971–7.
  53. Сакаи Ю., Цуюгути Т., Сугияма Х., Куросава Дж., Сайто М., Тавада К. и др. Транспанкреатическая папиллотомия с предварительным разрезом у пациентов с трудностями при селективной канюляции желчных путей.Гепатогастроэнтерология. Ноябрь – декабрь 2011 г., 58 (112): 1853–8.
  54. Козарек Р. Сдавай, снимай или проваливай: игла-нож в сравнении с транспанкреатической сфинктеротомией для доступа к трудно канюлируемому желчному протоку во время ЭРХПГ. Эндоскопия. 2017 Сен; 49 (9): 842–3.
  55. Печи Д., Фаркаш Н., Хегьи П., Варжу П., Сакач З., Фабиан А. и др.Транспанкреатическая сфинктеротомия эффективна и безопасна в краткосрочной перспективе в руках специалиста. Dig Dis Sci. 2019 сентябрь; 64 (9): 2429–44.
  56. Koskensalo V, Udd M, Rainio M, Halttunen J, Sipilä M, Lindström O и др. Транспанкреатическая билиарная сфинктеротомия для доступа желчных путей безопасна также в долгосрочной перспективе.Surg Endosc. 2021; 35 (1): 104–12.
  57. Баракат М.Т., Гиротра М., Хуанг Р.Дж., Чоудхари А., Тосани Н.К., Котари С. и др. Септотомия Гоффа – это безопасный и эффективный метод восстановления желчных путей после неудачной канюляции при ЭРХПГ. Dig Dis Sci. 2021; 66 (3): 866–72.
  58. Хамада Т., Ясунага Х., Накай Й., Исаяма Х., Хоригути Х., Фусими К. и др.Сильное кровотечение после чрескожного чреспеченочного дренирования желчевыводящих путей: эффект антитромботических средств: анализ 34 606 случаев из общенациональной административной базы данных Японии. Радиология. 2015 февраль; 274 (2): 605–13.
  59. Nennstiel S, Weber A, Frick G, Haller B, Meining A, Schmid RM и др.Дренажные осложнения при чрескожном чреспеченочном дренировании желчевыводящих путей: анализ за 10 лет. J Clin Gastroenterol. 2015 Октябрь; 49 (9): 764–70.
  60. Виерсема М.Дж., Сандаски Д., Карр Р., Виерсема Л.М., Эрдель В.К., Фредерик П.К. Холангиопанкреатография под контролем эндосонографии. Gastrointest Endosc.1996 февраль, 43 (2, часть 1): 102–6.
  61. Джованнини М., Мутардье В., Песенти С., Борис Е., Лелонг Б., Дельперо-младший. Эндоскопический билиодуоденальный анастомоз под контролем УЗИ: новый метод дренажа желчевыводящих путей. Эндоскопия. 2001 Октябрь; 33 (10): 898–900.
  62. Салерно Р, ТРЦ Дэвис, Меззина Н, Ардиццоне С.Всесторонний обзор дренажа желчевыводящих путей под контролем EUS. Мир J Gastrointest Endosc. 2019 16 мая; 11 (5): 354–64.
  63. Хан М.А., Акбар А., Барон Т.Х., Хан С., Коджак М., Аластал Й. и др. Эндоскопический дренаж желчевыводящих путей под контролем УЗИ: систематический обзор и метаанализ. Dig Dis Sci.2016 Март; 61 (3): 684–703.
  64. Wang K, Zhu J, Xing L, Wang Y, Jin Z, Li Z. Оценка эффективности и безопасности дренирования желчевыводящих путей под контролем EUS: систематический обзор. Gastrointest Endosc. 2016 июнь; 83 (6): 1218–27.
  65. Гуо Дж., Джованнини М., Сахай А.В., Сафтою А., Дитрих К.Ф., Санто Э. и др.Множественный консенсус в отношении того, как выполнять дренаж желчевыводящих путей под контролем EUS при злокачественной обструкции желчевыводящих путей. Эндоскопическое УЗИ. Ноябрь – декабрь 2018 г. 7 (6): 356–65.
  66. Шараиха Р.З., Хан М.А., Камал Ф., Тайберг А., Томбацци Ч.Р., Али Б. и др. Эффективность и безопасность дренирования желчевыводящих путей под контролем EUS по сравнению с чрескожным дренажом желчевыводящих путей при неэффективности ERCP: систематический обзор и метаанализ.Gastrointest Endosc. 2017 Май; 85 (5): 904–14.
  67. Дхир В., Итои Т., Хашаб М.А., Парк Д.Х., Теох АЙБ, Аттам Р. и др. Многоцентровая сравнительная оценка эндоскопической установки расширяемых металлических стентов при злокачественной непроходимости дистального общего желчного протока с помощью доступа ERCP или EUS.Gastrointest Endosc. 2015 Апрель; 81 (4): 913–23.
  68. Кюлянпяя Л., Коскенсало В., Саарела А., Эйструд П., Удд М., Линдстрем О. и др. Транспанкреатическая билиарная сфинктеротомия в сравнении с двойным проводником при сложной канюляции желчных протоков: рандомизированное контролируемое исследование. Эндоскопия. 2021 г.
  69. Adler DG, Lieb JG 2nd, Cohen J, Pike IM, Park WG, Rizk MK, et al.Показатели качества для ERCP. Am J Gastroenterol. 2015 Янв; 110 (1): 91–101.
  70. Кахале М., Артифон Э.Л., Перес-Миранда М., Гупта К., Итои Т., Бинмеллер К.Ф. и др. Дренаж желчевыводящих путей под контролем эндоскопического УЗИ: итоги встречи консорциума, 7 мая 2011 г., Чикаго. Мир Дж. Гастроэнтерол.2013 7 марта; 19 (9): 1372–9.

Автор Контакты

Марк оп ден Винкель, [email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 13 ноября 2020 г.
Дата принятия: 4 марта 2021 г.
Опубликована онлайн: 8 марта 2021 г.

Количество страниц для печати: 12
Количество рисунков: 6
Количество столов: 0

ISSN: 0257-2753 (печатный)
eISSN: 1421-9875 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/DDI

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или какой-либо системой хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

N ° – 483, Картина Айказа Арзуманяна

Профессиональный художник
СИРЕТ 78957958800011 / Дом Художника AB35110

Айказ Арзуманян родился в Ереване (1977-), столице и культурном, художественном и промышленном центре страны.Именно у подножия горы Арарат, где Ной сел на мель свой ковчег, и у реки Раздан, он провел все свое детство. Подростком он уехал из родного города, чтобы последовать за родителями в сторону Москвы. Новая столица, куда он кладет свой багаж. В университете МГОУ он изучал право, специализировался в области права в области искусства и получил высшее образование в 1999 году.

На различных должностях он поддерживает художников и поддерживает контакты с галереями для организации международных выставок. Поступая так и контактируя с ними, он в конечном итоге осваивает различные техники, используемые величайшими художниками.Его взгляд утончен, а чувствительность возрастает. Все эти годы сопровождения и частых посещений художников родилось желание создавать произведения самому.

После нескольких поездок во Францию ​​в рамках своей профессии он в 2004 году решил, что именно здесь, недалеко от Парижа, он встретит свою новую жизнь.

Он бросает профессию юриста и с головой уходит в искусство. Уже более десяти лет он поселился в своей мастерской в ​​Торси. Каждый день сталкиваясь со своим полотном, после долгих проб, ошибок и упорства, он в конечном итоге изобретает технику, которая сегодня позволяет ему выражать то, что он чувствует, и которая подталкивает его к неустанным поискам.Разве это не последнее изображение Еревана, начертанное в иллюминаторе самолета, которое увезло его из города и его ранней юности, проникло бы в воображение юного подростка, которым он был?

Сегодня, признанный художник-визуалист и живописец, он продолжает изучать техники и материалы. Его мастерская – это лаборатория. Он знает, что в его стиле, на разработку которого у него уходили годы, нет права на ошибку. Каждое прикосновение краски, нанесенной ножом на холст, имеет точность, присущую часовщику.При малейшей ошибке забирают весь холст. Исключительная тщательность, с которой он там работает, не должна помешать ему наполнить свою работу любовью и таинственностью. Для этого он понимал, что время – его союзник, и как только он чувствует, что его рука дрожит, он останавливается, кладет нож и только вернется к работе, полностью доступной для его рисования.

Его произведения неповторимы, они приносят счастье и радость. Каждое мгновение дня они улыбаются вам по-разному.В зависимости от положения солнечных лучей рельефность каждого прикосновения цвета отбрасывает тень на соседнее прикосновение и играет с его нюансами.
Его картины могут дать только плохую визуализацию в фотографии или репродукции. Их нужно увидеть, я бы сказал почти коснуться … глаз.

Медицинский центр Колумбийского университета: Библиография

A. Институциональные истории

I. Колледж врачей и хирургов

Далтон, Джон К. История Колледжа врачей и хирургов города Нью-Йорка, Медицинский факультет Колумбийского колледжа . (Нью-Йорк: опубликовано по приказу Колледжа, 1888 г.)
R747.C7 D17 1888
Читать онлайн: http://www.archive.org/details/historyofcollege02dalt

Флад, Чарльз А. P&S: Колледж врачей и хирургов Колумбийского университета . 2 т. (Нью-Йорк? Чарльз А. Флуд, 1989)
R747.C7 F5 1989

Галлахер, Томас. История врачей .(Нью-Йорк: Harcourt, Brace & World, 1967)
R747.C7 G13 1967

«Исторический очерк происхождения, прогресса и нынешнего состояния Колледжа врачей и хирургов Университета, Нью-Йорк», в Американский медицинский и философский регистр , т. 4, нет. 1 (июль 1813 г.), стр. 105-152.
M-R747.C7 C72 1813
Читать онлайн: https://babel.hathitrust.org/cgi/pt?id=nnc2.ark:/13960/t6zw27k68&view=2up&seq=8

Хамфри, Дэвид К. «Медицинская школа Королевского колледжа и профессионализация медицины в дореволюционном Нью-Йорке», в Bulletin of the History of Medicine , v.49, нет. 2 (лето 1975 г.), стр. 206-234.

Ли, Фредерик С. «Медицинский факультет» в История Колумбийского университета , Книга 3, гл. 1, стр. 307-334. (Нью-Йорк: Columbia University Press, 1904)
LD1248.H62
Читать онлайн: http://www.archive.org/details/historyofcolumbi00newy

МакКоги, Роберт А. Стенд, Колумбия: История Колумбийского университета в Нью-Йорке, 1754-2004 гг. . (Нью-Йорк: издательство Колумбийского университета, 2003 г.). Главы 1-2, 11 и 20 содержат наиболее подробную информацию о P&S.
LD1248.M33 2003

Норинг, Соня. Биографическая история Колледжа врачей и хирургов, 1767-1976 . (Нью-Йорк: Управление профессиональных коммуникаций / аудиовизуальной службы, Колледж врачей и хирургов, 1976)
Архивы и специальные коллекции
Ссылка
R153.N67 1976

Физиология, кафедра. Кафедра физиологии Колледжа врачей и хирургов Колумбийского университета, 1937–1957 (Нью-Йорк: Департамент Колумбийского университета.of Physiology, 1958)
M-Collection
R747.C7.C724 1958
Читать в Интернете: https://archive.org/details/departmentofphys00colu

Рэппли, Уиллард К. Современная эра медицинского факультета Колумбийского университета, 1910-1958 гг. . (Нью-Йорк: Колумбийский университет, 1958)
R747.C7 R18 1958
Читать в Интернете: http://www.archive.org/details/currenteraoffacu01rapp

Шрэди, Джон. Колледж врачей и хирургов, Нью-Йорк, и его основатели, должностные лица, инструкторы, благотворители и выпускники; История ..
2 v. (Нью-Йорк: Lewis Publishing, 1903)
R747.N618 Sh8 1903
Читать Vol. 1 Онлайн: http://www.archive.org/details/collegeofphysici01shra
Читать Vol. 2 Интернет: http://www.archive.org/details/collegeofphysici02shra

Стоки, Байрон. «Две колониальные медицинские школы Америки». Нью-Йорк: Нью-Йоркская медицинская академия, 1964 [перепечатка из бюллетеня Медицинской академии Нью-Йорка, , 2-я серия, т. 40, вып. 4 (апрель 1964 г.), стр. 269-284]
R745 St7 1964

Стоки, Байрон. История колониального медицинского образования в провинции Нью-Йорк с его последующим развитием (1767-1830) . Спрингфилд, Иллинойс: Charles C. Thomas, 1962.
R746.N48 St7 1962

Уолш, Джеймс Дж. «Колледж врачей и хирургов Нью-Йорка (Колумбийский университет)» в История медицины в Нью-Йорке , вып. 2, часть 2, гл. 1, стр. 413-451. (Нью-Йорк: Национальное американское общество, инк., 1919)
R291 W16
Читать Vol. 2 Онлайн: https://archive.org/details/b29980902_0002/page/n6

II.Школа медсестер

Гольденберг, Гэри. Медсестры разных мастей: история школы медсестер Колумбийского университета, 1892–1992 . (Нью-Йорк: Школа медсестер Колумбийского университета, 1992)
RT80.N72 N545 1992

Ли, Элеонора. История школы медсестер пресвитерианской больницы, Нью-Йорк, 1892-1942 гг. . (Нью-Йорк: Сыновья Дж. П. Патнэма, 1942)
RT81.N483 L51

Ли, Элеонора. Соседи, 1892-1967: история кафедры сестринского дела медицинского факультета Колумбийского университета, 1937-1967, и ее предшественницы, школы медсестер пресвитерианской больницы, Нью-Йорк, 1892-1937 гг. .(Нью-Йорк: Пресвитерианская больничная школа Колумбийского университета для выпускников сестринского дела, 1967)
RT81.N483 L512 1967

Колумбийский университет – Пресвитерианская больничная школа Ассоциации выпускников сестринского дела, Inc. «Празднование 100-летнего совершенства в сестринском образовании, 1892–1992», в The Alumni Magazine , v. 87, no. 3 (осень 1993 г.)
Архивы и особые коллекции, основная коллекция

III. Колледж стоматологической медицины (School of Dental and Oral Surgery)

Формикола, Аллан Дж. Колледж стоматологической медицины Колумбийского университета, 1916-2016: Стоматологическая школа на университетских линиях (Нью-Йорк: Columbia University Press, [2016])
RK76 .F67 2016

Курц, Майкл Д. «Колумбийский университет и те, кто сделал его Меккой стоматологического образования», в бюллетене истории стоматологии , т. 26, вып. 2 (октябрь 1978 г.)

Мандель, Ирвин Д. «Школа стоматологической и оральной хирургии Колумбийского университета: первые 75 лет». Неопубликованная рукопись, ок.1992.
Архивы и специальные коллекции
Вертикальные файлы.

IV. Школа общественного здравоохранения Mailman

Рамирес де Арельяно, Аннет Б. и Сэмюэл Вулф. «« Для изучения болезней и их профилактики ». Истоки Колумбийской школы общественного здравоохранения “в American Journal of Epidemiology , v. 147, no. 3 (1998)

Рамирес де Арельяно, Аннетт Б. Общественное здравоохранение в Колумбии: от наследия Деламара к Школе общественного здравоохранения им. Мэйлмана .(Частное издание, 2004 г.)
Архивы и специальные коллекции Ссылка
RA440.7.C6 R35 2004

V Колледж фармацевтических наук (1829-1976)

Баллард, Чарльз У. История фармацевтического колледжа Колумбийского университета . (Нью-Йорк: издательство Колумбийского университета, 1954)
RS111.N48 B21 1954

Русби, Генри Х. Фармацевтический колледж города Нью-Йорка . (Нью-Йорк: факультет, 1895?)
RS111.N48 R89 1895

Виммер, Курт П. Фармацевтический колледж города Нью-Йорка, включенный в Колумбийский университет в 1904 году . (Нью-Йорк: Фармацевтический колледж города Нью-Йорка, 1929)
RS111.N48 W71 1929
Читайте онлайн: http://www.archive.org/details/collegeofpharmac00wimm

VI. Пресвитерианская больница (1868–1997) / Колумбийско-пресвитерианский медицинский центр (1928–1997)

Делаван, Д. Брайсон. Первые дни пресвитерианской больницы в Нью-Йорке . (Нью-Йорк ?: Частное издание, 1926 г.)
Архивы и специальные коллекции Ссылка
RA982.N48 D37 1926
Читать в Интернете: https://archive.org/details/b29931368

Лэмб, Альберт Р. Пресвитерианская больница и Колумбийско-пресвитерианский медицинский центр, 1868-1943: история великого медицинского приключения . (Нью-Йорк: издательство Колумбийского университета, 1955)
RA982.N48 L16 1955

Петерсон, Гленн А., главный редактор. Семьдесят пять лет исцеления на высотах: Медицинский центр Колумбийского университета отмечает 75-летие Колумбийского пресвитерианского медицинского центра, 1928–2003 гг. .(Нью-Йорк: Медицинский центр Колумбийского университета, [2003])
RA982.N5 C65 2003
Читать онлайн: http://www.columbia.edu/cu/lweb/digital/collections/cul/texts/ldpd_9471687_000/index.html

Ялоф, Инна. Жизнь и смерть: история больницы . (Нью-Йорк: Рэндом Хаус, 1988)
RA982.N5 C649 1989

VII. Детская больница Морган Стэнли в Нью-Йорке (детская больница)

Редакционный комитет выпускников детских больниц для памятного тома. Эпоха Макинтоша в детской больнице, 1931-1960: Памятный том в честь Растина Макинтоша .(Нью-Йорк: Детская больница, 1960)
RA982.N48 M18 1960

VIII. Глазной институт

Уилер, Мейнард К. Глазной институт в Нью-Йорке . (Нью-Йорк: Cooper Square Publishers, 1969)
RE46 W56 1969

IX. Неврологический институт Нью-Йорка

«Хронологический отчет Неврологического института Нью-Йорка»; составление анонимным редактором документов по истории Неврологического института; хотя и без даты, за 1947 годом нет ничего.
Вертикальные файлы
Архивы и специальные коллекции

Эльсберг, Чарльз А. История больницы: Неврологический институт Нью-Йорка, 1909-1938 гг. . (Нью-Йорк: Пол Б. Хобер, 1944)
M-RC445.N48 EL7 1944

Пул, Дж. Лоуренс. Неврологический институт Нью-Йорка, 1909–1974: с личными анекдотами . (Лейквилл, Коннектикут: пресс карманного ножа, 1975)
RC328 P78 1975

Quest, Дональд О. и Дж. Лоуренс Пул. «История Неврологического института Нью-Йорка и его отделения неврологической хирургии», в Neurosurgery , v.38, п. 6 (июнь 1996 г.), стр. 1232-1236.

Райли, Генри Олсоп. «Неврологический институт Нью-Йорка: первая больница в западном полушарии для лечения заболеваний нервной системы. Промежуточные годы», в бюллетене Медицинской академии Нью-Йорка, , т. 42, н. 8 (август 1966 г.), с. 654-678.

Стоки, Байрон. «Историческая справка о неврологическом институте и неврологических обществах», в бюллетене Медицинской академии Нью-Йорка , т.35, п. 11 (ноябрь 1959 г.), стр. 707-729.

Стоки, Байрон. «Неврологический институт и ранняя нейрохирургия в Нью-Йорке», в Journal of Neurosurgery , v. 17 (1960), p. 801-814.

Стоки, Байрон. «Прошлое – пролог», A.M.A. Архив неврологии , т. 1 (1959), стр. 467-474.

X. Госпиталь для женщин Слоун

Speert, Гарольд. Хроника больницы Слоун: история отделения акушерства и гинекологии Колумбийского пресвитерианского медицинского центра .(Филадельфия: Ф.А. Дэвис, 1963) [«2-е столетнее издание» было опубликовано пресвитерианской больницей в 1988 г.]
RG16.N48 Sp3 1963
RG16.N48 Sp3 1988

XI. Ортопедическая больница Нью-Йорка

Смит, Алан Де Форест. Ортопедическая больница Нью-Йорка: век прогресса в ортопедической хирургии .. (Нью-Йорк: Дж. Б. Уоткинс, 1966)
RA982.N48 Sm5 1966

Columbia Orthopaedics: 150 лет передового опыта ( Нью-Йорк: Департамент ортопедической хирургии Колумбийского университета, 2016)
M-RD725.C64 2016

B. Биографии, автобиографии и мемуары

Аткинс, Гарри. Декан: Уиллард С. Рэппли и эволюция американского медицинского образования . (Нью-Йорк: Фонд Джозии Мэйси-младшего, 1975). Рэппли был деканом медицинского факультета и вице-президентом по медицинским вопросам в Колумбии, 1930–1958 гг., И принимал участие во многих других аспектах американского здравоохранения и медицинского образования.
R154.R18 At5 1975

Епископ, Луи Фожер, P&S 1925. Я в молодости: рос в Нью-Йорке, 1901-1925 гг. . (Нью-Йорк: К.С. Гинингер, 1985). В главе 9 рассказывается о годах его работы в P&S. Бишоп был первым кардиологом.
R154.B55 B54 1985

Колледж врачей и хирургов. Каталог выпускников, сотрудников и научных сотрудников Колледжа врачей и хирургов в городе Нью-Йорк, с А. Д. 1807 по А. Д. 1859. . (Нью-Йорк: Baker & Godwin, 1859)
M-R747.C7 C727 1859
Читать онлайн: http: // www.archive.org/details/catalogueofalumn02coll

Колледж врачей и хирургов. Каталог выпускников, сотрудников и научных сотрудников Колледжа врачей и хирургов медицинского факультета Колумбийского колледжа в городе Нью-Йорк, с 1807 г. по 1865 г. н.э. . (Нью-Йорк: Baker & Godwin, 1866)
M-R747.C7 C727 1866
Читайте онлайн: http://www.archive.org/details/catalogueofalumn1866coll

Колледж врачей и хирургов. Каталог выпускников, офицеров и научных сотрудников, 1807-1880, Колледж врачей и хирургов .(Нью-Йорк: Bradstreet Press, 1880)
Архивы и специальные коллекции
M-R747.C7 C727 1880
Читать онлайн: http://www.archive.org/details/catalogueofalumn03coll

Колледж врачей и хирургов. Каталог выпускников, офицеров и научных сотрудников, 1807–1891 . (Нью-Йорк: Bradstreet Press, 1891)
M-R747.C7 C727 1891
Читайте онлайн: http://www.archive.org/details/catalogueofalumn02colu

Чаргафф, Эрвин. Гераклитов огонь: зарисовки из жизни до природы e.(Нью-Йорк: издательство Рокфеллерского университета, 1978). Чаргафф был профессором биохимии в P&S в течение 40 лет до выхода на пенсию в 1974 году.
QP511.8 C26 1978

Курнан, Андре. Дикинсон Ричардс: физиолог, врач, медицинский руководитель, историк, гуманист и человек . (s.l., s.n., 1975?). Ричардс был профессором медицины в Колумбийском университете и вместе с Курнаном был лауреатом Нобелевской премии по медицине 1956 года.
Архивы и специальные коллекции
M-R154.R39 C83 1975

Курнан, Андре. От корней до позднего развития: интеллектуальные приключения ученого-медика . (Нью-Йорк: Gardner Press, 1986). Автобиография Курнана, который долгое время работал на кафедре медицины. Вместе со своим коллегой из Колумбийского университета Дикинсоном Ричардсом он получил Нобелевскую премию по медицине в 1956 году. В этой работе мало говорится о том, на что был похож P&S, но много о его исследованиях катеризации сердца, которые привели к Нобелевской премии.
RC666.72 C68 A34 1986

Говард, Джон М. Жизнь и времена Аллена Олдфэта Уиппла (Толедо, Огайо: Communica, Inc., 2007), 2 т. Уиппл был председателем отделения хирургии Колумбийского пресвитерианского университета с 1921 по 1946 год. См. Ниже мемуары Уиппла.
M-RD27.35.W54 H68 2007

Хамфрис, Джордж Х. Восемь кроликов: век воспоминаний, 1903–1999 ([West Dover, VT]: частное издание, 2000 г.) 2-е изд., Февраль 2009 г. Автобиография Хамфриса, председателя отделения хирургии, 1946-1969 гг.
M-R154.H85 E43 2000

Лангстафф, Джон Бретт. Доктор Бард из Гайд-парка, знаменитый врач революционных времен, человек, спасший жизнь Вашингтона .(Нью-Йорк: Даттон, 1942). Биография Сэмюэля Барда (1742-1821), одного из основателей медицинского факультета и в течение многих лет его декана.
R154.B18 L3 1942

Моррис, Роберт Т., P&S 1882. Пятьдесят лет хирургу . (Нью-Йорк, Э.П. Даттон, 1935). Глава 2 посвящена его опыту в медицинской школе.
R154.M83 M83 1935
Читать в Интернете: https://archive.org/details/fiftyyearssurgeo00morr/page/n7

Орланд, Фрэнк Дж. Уильям Джон Гис: его вклад в развитие стоматологии .(s.l .: Фонд развития стоматологии Уильяма Дж. Гиса, 1992 г.). Гис, много лет проработавший на факультете P&S, был выдающимся биохимиком, интересовавшимся стоматологическими заболеваниями. Он сыграл важную роль в создании Колумбийской школы стоматологической и оральной хирургии в 1916 году и работал на ее факультете.
RK43.G54 O75 1992

Поттер, Ховард В., P&S 1913. «Факт-фантазия-лица». Обсуждает свои дни в медицинской школе, а также свою карьеру психиатра, большую часть которой он провел на факультете P&S.
Неопубликованная рукопись
Архивы и специальные коллекции

Стаут, Артур Парди, P&S 1912. «Заметки об образовании« онкологического »хирургического патолога». Стаут был директором лаборатории хирургической патологии в пресвитерианской больнице и профессором патологии в P&S.
Неопубликованная рукопись
Документы Артура Парди Стаут
Архивы и специальные коллекции

Уиппл, Аллен О., P&S 1908. Мемуары . Уиппл был председателем департамента.хирургии в Колумбийско-пресвитерианской церкви с 1921 по 1946 год.
Архивы и специальные коллекции
M-R507.W57 W57 1970

Уиппл, Аллен О. P&S 1908. Мемуары Аллена Олдфэта Уиппла: человек, стоящий за операцией Уиппла / под редакцией Самира Джона, Моше Шайна. (Харлей, Великобритания: Tfm Pub., 2003)
M-RD27.35.W57 M45 2003

Описание:

Гомофобия связана с сексуальным риском среди сексуальных меньшинств, в том числе среди чернокожих мужчин из сексуальных меньшинств, хотя испытываемая гомофобия может различаться в зависимости от сексуальной идентичности.Мы провели латентный классовый анализ сексуальной идентичности и испытываемой гомофобии, связанной с сексуальным риском, и протестировали посредников этой ассоциации. Мы использовали лонгитюдные данные из исследования сети испытаний по профилактике ВИЧ 061 (n = 1553). Мы рассчитали соотношение между исходными латентными классами пережитой гомофобии и сексуальной идентичности и 12-месячными результатами: рецептивный анальный половой акт без презерватива (CRAI), количество партнеров и транзакционный секс. Посредники включали 6-месячную интернализованную гомофобию, депрессию, социальную поддержку и употребление психоактивных веществ.Мы выбрали следующую модель из семи классов: «Бисексуал, редкая гомофобия» (ссылка), «Смешанная идентичность, смешанная гомофобия», «Бисексуал, частая гомофобия», «Гетеросексуал / любящий тот же пол, частая гомофобия», «Гей, часто гомофобия »,« Гей / гомофобия, частая гомофобия »и« Гей, редкая гомофобия ».

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *