Сетка пвл: Просечно-вытяжной лист (ПВЛ) и ЦПВС от производителя ООО «ПРЕССТИЖ»

alexxlab | 18.07.1993 | 0 | Разное

Содержание

Просечно-вытяжной лист (ПВЛ) и ЦПВС от производителя ООО «ПРЕССТИЖ»

Основная задача нашей компании – производство стандартных и нестандартных видов просечно-вытяжных листов и просечно-вытяжных сеток самого высокого качества. Наша цель заключается в создании таких условий в работе с нашими клиентами, при которых возможно сократить расходы, съэкономить время и повысить эффективность.

Производство просечно-вытяжных листов и сеток

Технологический процесс производства просечно-вытяжных листов и сеток «ПРЕССТИЖ» заключается в том, что обрабатываемый материал одновременно просекается и вытягивается, принимая при этом геометрическую форму, аналогичную профилю используемого при данном процессе инструмента.
При таком технологическом процессе получается сплошное полотно сетки, состоящие из ячеек различных геометрических форм, расположенных строго в шахматном порядке через равные расстояния, не имея при этом никаких сварных или плетёных соединений.


Полученное, таким образом, полотно сетки имеет предельную прочность и жесткость относительно своей массы, по сравнению с другими однотипными материалами.

 

Техническая и экономическая эффективность просечно-вытяжных листов и сеток

  • При технологическом процессе изготовления просечно-вытяжных листов и сеток «ПРЕССТИЖ», коэффициент использования материала для получения готовой продукции достигает 100%, поэтому потенциальный потребитель данной продукции получает привлекательный и конкурентоспособный по экономическим показателям материал.
  • Наличие разнообразных геометрических форм конфигурации ячеек просечно-вытяжных листов и сеток «ПРЕССТИЖ», таких как: ромбическая, круглая, квадратная, комбинированная, декоративная, шестиугольная дают дополнительные возможности дизайнерам и архитекторам для реализации любых своих замыслов.

 

Потолок просечно-вытяжной. Потолок из просечно-вытяжной сетки (сетка цвп)

Потолок – внутренняя часть помещения, служащая в качестве перекрытия между верхним этажом или кровлей здания. Помимо выполнения функции разделения этажей, потолок является зачастую опорой для осветительных приборов, пожарных датчиков, датчиков движения и иногда охранных видеокамер. Поскольку в процессе строительства и ремонта не всегда возможно обеспечить качество и желаемый внешний вид потолка, а также скрыть все смонтированные на нём коммуникации, появилась необходимость найти новые решения по его оформлению и технологические материалы, с помощью которых это возможно.

Мы предлагаем Вам металлические подвесные потолки, которые изготавливаются из просечно-вытяжной сетки (ЦПВС).

Материал и размеры подвесных потолков из ЦПВС

Металлические потолки изготавливаются из низкоуглеродистой оцинкованной стали двух типоразмеров:

  • 600х600 мм.
  • 600х1200 мм.

Используется кромка Board и Tegular, монтируемые в подвесную систему Т24. (подробности уточняйте у наших менеджеров)
В качестве дополнительного покрытия применяется метод порошкового полимерного напыления в любой цвет по таблице RAL.

Формы ячеек на потолке

Различные геометрические формы ячеек и трехмерная структура просечно-вытяжной сетки дают новые возможности для реализации самых смелых замыслов и дизайнерских решений в интерьере любого помещения. Эти же особенности металлических потолочных панелей из просечно-вытяжной сетки позволяют решить вопрос вентиляции и кондиционирования помещения, без использования громоздких выносных решеток. Благодаря форме вы сможете также по-новому представить световое оформление, как внутренних, так и наружных частей здания. Более подробно с видами ячеек вы можете ознакомиться в этом разделе сайта

Эффективная звукоизоляция

Для помещений с повышенными требованиями к звукоизоляции, мы предлагаем потолочные панели со специальными акустическими вкладышами. Коэффициент звукопоглощения при использовании таких панелей может колебаться от 0,85 до 1,00, что предполагает их широкое применение на подобных объектах. Такие помещения могут быть:

  • кинотеатры;
  • концертные залы;
  • дискотеки.

О безопасности в использовании

Металлические потолочные панели, такие как подвесные потолки и кассетные потолки из просечно-вытяжной сетки не требуют специальных сертификатов пожарной безопасности. При использовании типовых подвесных систем, аналогичных подвесным системам «Армстронг», позволяют произвести замену минеральных плит на металлические панели без каких-либо существенных затрат.
Полное описание и основные технические характеристики металлических потолочных панелей из просечно-вытяжной сетки «ПРЕССТИЖ» смотрите в нашем каталоге.

Цена и доставка

Если вы хотите приобрести металлические подвесные потолки в Санкт-Петербурге, Москве или другом городе, то заказать необходимый объем продукции можно по телефону

+7 (812) 209-06-95.
Также вы можете оставить свою заявку на почту: [email protected]
Доставка осуществляется самовывозом, автомобильным или железнодорожным транспортом.

Контакты ООО «ПРЕССТИЖ»

/ Главная / Контакты

Внимание! Компания “Пресстиж” работает только с юридическими лицами и по безналичной оплате! Покупки физ. лицами могут быть совершены у нашего партнера – компании “Парадиз”.

Производитель ООО «ПРЕССТИЖ»


Юридический адрес:
Санкт-Петербург, Парнас 5-й Верхний пер, д.19
Фактический адрес:
Санкт-Петербург, Парнас 5-й Верхний пер, д.19,
офис 302
Почтовый адрес:
194358 Санкт-Петербург, а/я 46
ООО «ПРЕССТИЖ»

Контактные телефоны:
+7 (812) 209-06-95 тел/факс
Электронная почта: 
Отдел продаж: [email protected]

Официальные торговые представители компании:

 

ООО «Энергопромавтоматика»
Просечно-вытяжная сетка и листы
Фактический адрес:
141070, Московская обл.,
Мытищинский р-н, Мытищи,
ул. Карла Маркса, 2
Контактные телефоны:
+7 (495) 710-70-38 тел/факс
Электронная почта:
[email protected]
Web сайт:
www.perfolist.ru

 

Сетка для кальяна

Сетка просечно-вытяжная стальная для кальяна

Кальян – вещь красивая, но зачастую весьма неустойчивая. Горящие угли из него могут выпадать. А это не только неудобно, но крайне небезопасно. Поэтому для современных любителей кальяна были разработаны специальные приспособления для повышения устойчивости и безопасности – защитные нержавеющие просечно-вытяжные сетки.

В сочетании с мебелью из сетки, такой кальян будет выгодно смотреться у вас в интерьере. 

По своему предназначению они бывают разные:

  • сетки для розжига углей;
  • сетки для чаши кальяна;
  • сетка для защиты углей на блюдце;
  • сетка переноска для углей.

Каждый вид аксессуара несёт свою важную функцию.

Сетка ЦПВС для розжига углей

Не очень важное приспособление, но значительно добавляющее удобства и безопасности при использовании кальяна. С этим аксессуаром в процессе розжига уменьшается вероятность повреждения самого устройства. А процедура накаливания углей становится легче и эстетичнее.

Защитная металлическая сетка для чаши кальяна или экран, или сетка-колпак

Может быть с одной или несколькими ручками для удобства использования. Однако, во время работы кальяна такую сетку нельзя трогать руками даже за ручки, чтобы не обжечься. Для этого следует использовать только щипцы. Важно, чтобы сетка-колпак прилегала к чаше довольно плотно, а также хорошо снималась во время использования. Это позволит при необходимости проверять или заменять курительную смесь.

Возможен вариант применения защитного экрана совместно с фольгой. Это предотвращает пригорание курительной смеси.

Кроме того, защитная сетка придает больше устойчивости чаше кальяна, что предотвращает ее от опрокидывания и разброса горящих углей.А значит, повышает безопасность эксплуатации кальяна. Если кальян все же случайно падает, то угли не разлетаются в разные стороны, а остаются внутри сетки.

Нержавеющая сетка для углей

Такая сеточка рассчитана для крепления на блюдце. Ее основная функция – защитная. При ее использовании угли не могут случайно выпасть из кальяна, что предупреждает повреждение окружающих предметов, ожоги и даже возгорание. Кроме того, просечно-вытяжная сетка защищает сами угли от ветра и преждевременного затухания. Это очень важно при использовании кальяна на открытом воздухе.

Декоративная сетка переноска для углей

Не самый важный аксессуар. Но он добавляет удобства и презентабельности. Это, как красивая сервировка стола, усиливает визуальную составляющую процесса.

Итак, для чего нужна сетка для кальяна? Она является важным дополнением и обладает рядом преимуществ:

  • защищает угли от опрокидывания;
  • защищает пространство вокруг кальяна от пепла;
  • позволяет легко и быстро заменить прогоревшие угли;
  • с ней просто устранить забивку чаши устройства;
  • выгоднее пользоваться в финансовом отношении и в плане удобства по сравнению с фольгой;
  • комфортно использовать кальян на природе;
  • возможно комбинированное применение с фольгой.

Отрицательные стороны сетки для кальяна тоже есть и обусловлены они в основном большими отверстиями ячеек просечки. Поэтому:

  • количество дыма, поступающего в трубку кальяна, может быть меньше;
  • курительная смесь может прогреваться неравномерно;
  • пепел от углей может просыпаться, что в последующем влияет на вкус кальян;
  • расход угля при использовании сетки немного больше;
  • некачественная сетка быстро ржавеет, и в дальнейшем ее использовать уже нельзя.

Большинство этих неприятностей легко решается использованием сетки совместно с фольгой. А качественные сетки из надёжных оцинкованных материалов будут служить долго, сохраняя первоначальный внешний вид.

Чаще всего сетки имеют универсальный размер и могут использоваться для большинства модификаций кальянов. Изготавливаются они из оцинкованной или нержавеющей стали.

Наша компания предлагает широкий выбор таких аксессуаров по приемлемым ценам.

 

    Доставка от 1 часа         Отгрузка от 1 рулона

ПВЛ для декора и дизайна интерьера. Просечно Вытяжной Лист.

Предлагаем Вам Сетку ЛОФТ – Просечно вытяжной лист ПВЛ и Просечно вытяжную сетку ЦПВС всех существующих на сегодняшний день форм и размеров из наличия на складе в Москве оптом и в розницу, изготовление листов сетки ПВЛ по вашим размерам из любой марки стали, а также готовые изделия из сетки ПВЛ и ПВС по вашим проектам.

!!!  К нам на склад вы можете приехать, посмотреть, пообщаться с дизайнером, самостоятельно выбрать и купить понравившийся декоративный ПВЛ толщиной от 0,7 до 3 мм с ячейкой от 6 до 125 мм. от 1 штуки. Любые формы оплаты на месте, консультация специалиста, быстрая отгрузка и организация удобной доставки.

Также в наличии сетка ПВЛ из пищевой AISI 304 толщиной 1, 2 и 3 мм различных размеров, а также ПВЛ из других видов нержавеющей стали и алюминия.

Мы можем предложить вам Сетку и Просечно Вытяжной лист ПВЛ со склада:

  • толщина металла от 0,5 до 3 мм;

  • ширина готового полотна ПВЛ до 2500 мм;

  • длина до 3 м и в рулонах до 6 м;

  • размер ячейки от 6 до 125 мм;

Огромное количество позиций сетки ПВЛ стандартных и нестандартных размеров вы можете купить из наличия со склада и забрать в тот же день, а при необходимости мы изготовим ПВЛ по вашим размерам в кратчайшие сроки в любом количестве.

Дополнительные услуги – резка, покраска и сварка сетки и готовых изделий.

 

!!! Мы можем осуществить оформление вашего объекта в стиле Лофт и Индастриал под ключ – от дизайн-проекта до изготовления и монтажа.


Чтобы не терять время на поиски и избежать ошибок, свяжитесь с нашими менеджерами. Мы уточним все детали , возможно попросим прислать фото, и предложим подходящие именно вам варианты.

 

*Обратите внимание – изображения ПВЛ в каталоге являются примерными и предназначены для понимания формы ячейки. В зависимости от толщины и подачи внешний ПВЛ меняется!

 

 

Звоните нам                            Пишите нам                 

8-800-600-63-30                   [email protected]                                                           

ПВЛ

Главная / Листовой прокат / ПВЛ

Лист проcечно-вытяжной (ПВЛ)

Это один из современных и востребованных видов металлопроката. Лист просечно-вытяжной представляет собой цельную металлическую сетку, которая изготавливается из металлического листа методом одновременной просечки и вытяжки. Это позволяет получить сетку, с прекрасным соотношением прочности и веса. Цельнометаллический просечно-вытяжной лист также еще называют просечно-вытяжной сеткой, а сокращенно ПВЛ и ПВС.

Просечно-вытяжной лист может быть изготовлен из различных металлов, таких как: низкоуглеродистая сталь, оцинкованный стальной лист, алюминиевый сплав, медь, нержавейка, латунь. Это позволяет использовать различные полезные свойства этих металлов, которые проявляются и в сетке. Например, оцинкованный стальной лист обладает отличными антикоррозийными свойствам, поэтому просечно-вытяжную секту из него можно будет спокойно использовать на отрытом воздухе. А для различных декоративных элементов дизайна прекрасно подойдет просечно-вытяжная сетка из меди, характерного красного цвета.

Таким образом, металлический лист подвергают сначала просечке, а потом вытяжке. При этом ячейки получаются не всегда ровными и гладкими, поэтому их прокатывают через валки и она становиться более ровной. Так просечно-вытяжному листу придается нужная форма, и устраняются возможные деформации, которые могли появиться при просечке и вытяжке. Однако ровная поверхность требуется не всегда, т.к. при этом теряется фактурность сетки и снижается ее дизайнерскую привлекательность. Для архитектурных и дизайнерских целей такую сетку подвергают небольшой степени расплющивания, при которой остается особенная фактурность этого материала.
Большим преимуществом этого материала является то, что при его производстве, практически отсутствуют какие либо отходы. Соответвенно это влияет на его цену и позволяет снизить себестоимость конечного продукта, который будет изготавливаться из просечно-вытяжной сетки. 

Просечно-вытяжной лист может быть различных габаритов. 
Обычно различают 2 формата поставки просечно-вытяжного листа: 
– Малый формат – 1000х2000 мм,
– Средний формат – 1250х2500мм.

Также возможна поставка просечно-вытяжного листа в рулонах или изготовление сетки нестандартных размеров, по желанию и размерам, указанным заказчиком. Лист также различают по толщине – 0, 7мм, 1,0мм, 1,5мм, 2,0мм, 3мм, 4мм, 5мм, 6мм.

Просечно-вытяжной лист широко применяется как в металлических конструкциях на открытом воздухе, так и в интерьере. Часто просечно-вытяжная сетка применяется для изготовления декоративных заборов и раздвижных ворот. Для заполнения лестничного пространства между перилами полом также очень успешно применяется просечно-вытяжная сетка, наряду с такими материалами как оргстекло и перфорированный лист. 

В интерьере просечно-вытяжная сетка применяется во-первых, в потолочных и стеновых конструкциях, в металлической мебели, а также в декоративных деталях интерьера и даже офисных принадлежностях.

Обозначение просечно-вытяжного листа с учетом ТУ36.26.11-5-89 (ГОСТ 8706-78)

Шаг ячейки просечно-вытяжного листа (В), мм

Размер просвета ячейки ПВЛ (СхА), мм х мм

Масса 1 м кв. ПВЛ, кг

ПВЛ-203

50

18Х42

4,65

ПВЛ-204

50

17Х40

6,55

ПВЛ-204

125

42Х115

3,02

ПВЛ-205

125

38Х110

3,64

ПВЛ-304

50

13Х42

7,85

ПВЛ-305

50

11Х40

11,8

ПВЛ-406

125

34Х90

10,4

ПВЛ-406а

125

35Х100

9,21

ПВЛ-408

125

32Х85

13,6

ПВЛ-408а

125

33Х90

12,08

ПВЛ-506

125

34Х90

16,4

ПВЛ-506а

125

35Х100

14,4

ПВЛ-508

125

32Х85

20,9

ПВЛ-508а

125

30Х90

18,4

ПВЛ-510

125

28Х70

24,7

ПВЛ-510а

125

25Х80

21,7

 

По всем вопросам приобретения и доставки металлопроката Вам ответят менеджеры компании “СтальПром СПб по тел: (812) 309-59-40, 309-59-50, +7-921-951-6420

Лист просечно-вытяжной (ПВЛ) оптом и в розницу в СПБ

Просечно-вытяжной лист 306х1000х2000 ПВЛ-306306107200
Просечно-вытяжной лист 308х1000х2000 ПВЛ-308308107200
Просечно-вытяжной лист 406х980х2000 ПВЛ-406406107200
Просечно-вытяжной лист 406х1000х2000 ПВЛ-406406108000
Просечно-вытяжной лист 406х1000х2000 ПВЛ-406406108200
Просечно-вытяжной лист 408х1000х2500 ПВЛ-408408108200
Просечно-вытяжной лист 506х1000х2000 ПВЛ-50650670400
Просечно-вытяжной лист 506х1000х1500 ПВЛ-506506108200
Просечно-вытяжной лист 506х1000х2000 ПВЛ-506506107200
Просечно-вытяжной лист 506х1000х2000 ПВЛ-506506108200
Просечно-вытяжной лист 506х1000х2500 ПВЛ-506506108200
Просечно-вытяжной лист 508х1000х2000 ПВЛ-508508108200
Просечно-вытяжной лист 508х1000х2500 ПВЛ-508508107200
Просечно-вытяжной лист 510х1000х2000 ПВЛ-510510107200
Просечно-вытяжной лист 510х1000х2000 ПВЛ-510510108200
Просечно-вытяжной лист 606х1000х2000 ПВЛ-606606107200
Просечно-вытяжной лист 608х1000х2000 ПВЛ-608608107200
Просечно-вытяжной лист 610х1000х2000 ПВЛ-610610116700
Просечно-вытяжной лист 610х1000х2000 ПВЛ-610610107200
Просечно-вытяжной лист 610х1000х1500 ПВЛ-610610107200
Просечно-вытяжной лист 610х1000х2000 ПВЛ-61061075200
Просечно-вытяжной лист 808х800х2000 ПВЛ-808808107200
Просечно-вытяжной лист 808х800х2000 ПВЛ-808808107200
Просечно-вытяжной лист 808х800х2000 ПВЛ-808808100900
Просечно-вытяжной лист 808х800х2000 ПВЛ-808808100900
Просечно-вытяжной лист 808х800х2000 ПВЛ-808808100900
Просечно-вытяжной лист 808х800х2000 ПВЛ-808808100900
Просечно-вытяжной лист 808х800х2000 ПВЛ-808808100900
Просечно-вытяжной лист 808х800х2000 ПВЛ-808808100900
Просечно-вытяжной лист 808х800х2000 ПВЛ-808808100900

PVL Иск о родовой травме

  Граймс против Ассоциации акушеров и гинекологов Мэрилендского университета

Этот иск о родовой травме был подан в городе Балтимор, когда ребенок родился с перивентрикулярной лейкомаляцией (ПВЛ) в результате недостаточного мониторинга плода и задержки кесарево сечение. Дело было подано в арбитражный суд по претензиям в области здравоохранения 17 января 2018 года, и это 30   исков о врачебной халатности, возбужденных в Мэриленде в этом году.

Резюме утверждений истца

32-летняя беременная женщина была доставлена ​​в Медицинскую систему Университета Мэриленда (UMMS) на вертолете после преждевременного разрыва плодных оболочек.Она была на 33 неделе и 4 дня беременности с осложнениями гестационного диабета, синдромом поликистозных яичников и ожирением. Во время двух предыдущих беременностей у женщины также был гестационный диабет с дистоцией плеча в анамнезе (это означает, что плечи ее ребенка застревали в родовых путях во время родов).

По прибытии в UMMS женщине сделали УЗИ, которое показало здоровый и активный плод. Женщина оставалась в родах в течение двух дней, прежде чем ее перевели в отделение матери и ребенка, из-за чего у нее ежедневно подтекали околоплодные воды.Непрерывный мониторинг плода не проводился ни на одном этапе, вместо этого женщина периодически получала электронный мониторинг плода.

Находясь без наблюдения, женщина пожаловалась на болезненные схватки. После того, как фетальный монитор был помещен на женщину, он показал, что у ребенка был учащенный сердечный ритм, различные замедления (провалы в частоте сердечных сокращений плода) и он находился в тазовом предлежании. Ребенок был рожден путем кесарева сечения с неудовлетворительной частотой сердечных сокращений плода.

Ребенок оставался в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) в течение 57 дней после рождения.УЗИ головы показало эхогенность перивентрикулярного белого вещества, соответствующую ишемическим изменениям, что, скорее всего, означает, что пуповина обмоталась вокруг шеи ребенка, уменьшая приток крови к голове ребенка и вызывая повреждение головного мозга. Впоследствии у нее была диагностирована обширная перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), а также церебральный паралич, ПВЛ, корковое нарушение зрения (CVI), судороги и спастический квадрипарез. PVL — это форма церебрального паралича, вызванная отсутствием притока крови к особенно уязвимой части головного мозга ребенка.

Дополнительные комментарии
  • Перивентрикулярная лейкомаляция означает перивентрикулярное поражение белого вещества. Мозг состоит из серого вещества , где мозг создает нервные импульсы, и белого вещества , состоящего из аксонов, которые передают импульсы между различными частями серого вещества. PVL — это тип повреждения головного мозга, который возникает, когда клетки белого вещества отмирают или размягчаются, а пространство, которое они раньше занимали, заполняется жидкостью. Снижение притока крови к мозгу является основной причиной PVL, и недоношенные дети подвергаются наибольшему риску.
  • PVL это может быть связано с самыми разными причинами. Иногда на фоне гипоксически-ишемического поражения возможно поражение белого вещества, если у больного была инфекция. Например, его может вызывать хориоамнионит. Это может вызвать перивентрикулярную лейкомаляцию, церебральный паралич и аномалии развития.
  • Перивентрикулярная лейкомаляция представляет собой патологический процесс в области, которая очень чувствительна к множеству воздействий, не все из которых поддаются измерению или прогнозированию.Опять же, восприимчивость в перивентрикулярной области является наибольшей у крайне недоношенных детей, и эта восприимчивость снижается по мере того, как дети приближаются к полному сроку.
  • Во время родов и родоразрешения риск повреждения пуповины резко возрастает при разрыве плодных оболочек у матери, тазовом предлежании плода, а также при наличии преждевременных схваток и четырехсантиметрового раскрытия шейки матки на -2 станции . Поскольку у матери и плода наблюдались все эти предпосылки, их врачи должны были понимать, что в этом случае особенно важен тщательный мониторинг плода.Врачи не обязательно могли предотвратить уменьшение притока крови к голове ребенка из-за пуповины, но они могли вмешаться, сделав кесарево сечение достаточно быстро, чтобы ребенок не получил каких-либо необратимых повреждений.
  • По данным сайта CerebralPalsy.org, у 60-100% младенцев с PVL также диагностирован церебральный паралич, тип повреждения головного мозга, который приводит к потере или нарушению двигательной функции.
Юрисдикция Ответчики
  • Пять акушеров-гинекологов
  • Акушерско-гинекологические ассоциации Университета Мэриленда, P.A.
Больницы, в которых проходил лечение пациент
  • University of Maryland Medical System
Небрежность
  • Отсутствие надлежащего наблюдения и лечения несовершеннолетнего заявителя.
  • Несвоевременное выявление угрожающего жизни состояния несовершеннолетнего заявителя и выполнение кесарева сечения.
Конкретные счета Pled
  • Несовершеннолетняя заявительница получила тяжелую и необратимую черепно-мозговую травму в результате халатности ее врачей.Она всю жизнь будет страдать задержкой развития, проблемами с движением и нарушением зрения.
Эксперты истца и области специализации Привлечение адвоката для вашего иска о злоупотреблении служебным положением

Вы получили травму в больнице из-за халатности врача? Миллер и Зоис могут вам помочь. Позвоните нам по телефону (800) 553-8082 и поговорите с одним из наших адвокатов по делам о врачебной халатности, который может помочь вам или получить обзор дела онлайн.

Дополнительная информация о жалобах на злоупотребление служебным положением

Перивентрикулярная лейкомаляция: факты и диагностика

Недостаток кислорода в мозгу может вызвать всевозможные проблемы, и это может быть вдвойне мучительно, когда разница в одну секунду между здоровым ребенком и ребенком с физическими или умственными проблемами.Один из худших типов, с которым приходится иметь дело, называется перивентрикулярной лейкомаляцией (ПВЛ). PVL вызывает повреждение головного мозга, воздействуя на белое вещество, и может быть изнурительным.

Медицинские факты PVL

PVL поражает почти исключительно плоды и новорожденных, при этом недоношенные дети подвергаются еще большему риску. Болезнь поражает белое вещество головного мозга — часть, которая передается в спинной мозг — чаще всего вокруг заполненных жидкостью областей, называемых желудочками. Вокруг этих желудочков ткань отмирает, оставляя «дыры» — не буквально, а карманы мертвой ткани, где никакая функция невозможна.Поскольку ткань умирает, нервы в этой ткани также умирают.

Внешних признаков затруднений обычно нет, но дети, перенесшие ПВЛ, склонны к инвалидности, например, к церебральному параличу и мышечной дистрофии. Очень часто бывают напряженные, жесткие мышцы, в которых трудно двигаться, особенно если повреждение серьезное — могут быть затронуты нервы, контролирующие двигательные движения. Также может возникнуть внутричерепное кровотечение, которое может значительно усугубить любое существующее повреждение головного мозга. Несмотря на это, многие не знают, что ПВЛ может проявляться в очень легких формах.Даже если кто-то не сильно пострадал, у него все равно может быть ПВЛ, и это может быть связано с чьей-то небрежностью.

Диагностика и лечение

Во многих случаях ПВЛ может имитировать симптомы других заболеваний, поэтому диагностика очень затруднена. Чаще всего его диагностируют с помощью МРТ или ультразвукового исследования черепа. Тем не менее, медицинский работник должен знать, что искать. Если он или она этого не сделает, это все равно может быть убедительным аргументом в пользу того, что стандарт медицинской помощи был нарушен.

В плане лечения может просто ничего не поделать.С симптомами можно справиться, но основное повреждение головного мозга, как правило, непоправимо. Индивидуальные планы лечения, как правило, наиболее эффективны хотя бы потому, что ПВЛ может проявляться по-разному. Однако некоторые методы лечения взрослых пациентов с ПВЛ фактически оказались вредными для новорожденных, потому что мозг новорожденного все еще развивается и изменяется. Крайне важно, чтобы врач вашего ребенка знал, какие методы лечения безопасны. Полное медицинское обследование является обязательным, и только при наличии всей доступной информации медицинский работник может принимать какие-либо решения.

В то время как начало PVL может просто произойти — например, существует документально подтвержденный период уязвимости плода между 26 и 34 неделями, когда риск просто выше — это действительно происходит из-за врачебной ошибки. Очень вероятно, что врач пропустит, например, защемление пуповины или промедлит всего на секунду, чтобы настоять на кесаревом сечении для ребенка с дистоцией плеча (или иным образом застрявшим в родовых путях). Распространенной тактикой защиты является настаивание на том, что эта область медицины просто слишком нестабильна, чтобы установить твердый стандарт лечения, но в лечении PVL есть указатели, которым должен соответствовать врач, например, проявлять все должное усердие, чтобы избежать любой кислородной недостаточности в плод.

Мы можем помочь вашей семье

Иметь ребенка-инвалида может быть тяжело как в финансовом, так и в психологическом плане. Однако, если травма вашего ребенка была вызвана врачебной ошибкой, вы можете потребовать компенсацию. Адвокаты по родовым травмам в Луисвилле из Meinhart, Smith & Manning PLLC являются экспертами в области врачебной халатности, и мы сделаем все возможное для вас. Свяжитесь с нашим офисом в Луисвилле для бесплатной консультации.

Транскатетерное закрытие параклапанной утечки: история, доступные устройства



Рис.3.1

Устройства Amplatzer. (a) Перегородочный окклюдер Amplatzer, (b) Окклюдер протоков Amplatzer, (c) Мышечный окклюдер Amplatzer VSD, (d) Устройство Amplatzer сосудистой пробки II, (e) Устройство Amplatzer сосудистой пробки III, (f) Амплатцер сосудистая пробка IV устройство




Кроме того, на сегодняшний день ни одно конкретное устройство не было одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для чрескожного закрытия PVL. Таким образом, терапевтические возможности ограничены применением «не по прямому назначению».AVP II — это устройство, наиболее часто используемое в США для закрытия PVL; однако AVP III чаще всего используется за пределами США [ 10 , 22 , 24 ]. В настоящее время единственным устройством, специально одобренным для закрытия PVL Европейской комиссией (EC), является параклапанное устройство утечки (PLD) Occlutech (Occlutech, Хельсингборг, Швеция) [ 25 ].


3.3 Семейство сосудистых заглушек Amplatzer™



3.3.1 Сосудистая заглушка Amplatzer II


AVP II представляет собой саморасширяющееся устройство для окклюзии из нитиноловой сетки (рис.3.1г и 3.3в, г). Он состоит из трех сегментов, включая центральную долю, и двух дисков с каждой стороны доли. Благодаря трехдольному дизайну AVP II имеет шесть слоев сетки, что придает устройству лучшие окклюзионные свойства. Он доступен в диаметрах от 3 мм до 22 мм. Устройство поставляется предварительно загруженным и имеет проксимальный микровинт, позволяющий прикрепить его к кабелю доставки. Его можно имплантировать через интродьюсер длиной 4 Fr для устройств 3–8 мм, через интродьюсер длиной 5 Fr для устройств 10 и 12 мм, через интродьюсер 6 Fr для устройств 14 и 16 мм и через интродьюсер длиной 7 Fr для более крупных устройств. устройства (таблица 3.1).


Таблица 3.1

Amplatzer Устройства: Основные характеристики


























































ASO

4-40 мм (каждый 1 мм до 20 мм, >20 мм, каждые 2 мм)

3–4 мм

8–12 мм (ASO 4–10)

10/14 мм (ASO > 14 мм) 11)

10/16 мм (ASO> 34)

6-12

AMVSDO

4-18 мм (каждые 2 мм)

7 мм

8 мм

5-9

– полезно закрыть Большие PVLS

– Риск помех в механические листовки

9000 4 ADO

5-16 мм Дистальный конец и 4-14 мм Proximal

5-8 мм



4 мм (ADO 5 / 4-8 / 6)

6 мм ( Ado 10 / 8-16 / 14)

5-7

AVP II

3-22 мм (каждые 2 мм)

6 ММ

4-7

– полезно закрыть длинные туннельные PVLS с большой центральной полостью

AVP III

Ось: 4-14 мм

Короткие оси: 2-5 мм

2-5 мм

2 мм

4-7

– полезно в форме полумесяца ПВЛ

АВП IV

4–8 мм

10–13.5 мм

4-5

– Может быть развернут через 4-е диагностический катетер

– часто используется в закрытии PVL после Tavi



Sorajja et др. [ 26 ] сообщили о ретроспективном обзоре 126 пациентов, перенесших чрескожное закрытие PVL. Наиболее часто используемым устройством был AVP II. Технический и процедурный успех составил 91 и 76% соответственно. Трехлетняя оценка выживаемости составила 64 года.3% (95% доверительный интервал, 52,1–76,8%). Среди выживших 72% пациентов с сердечной недостаточностью не имели тяжелых симптомов и не нуждались в операции на сердце. Для пациентов с остаточной регургитацией без, легкой, средней или тяжелой степени 3-летняя оценка выживаемости без смерти или необходимости в хирургическом вмешательстве составила 63,3%, 58,3% и 30,3% (p = 0,01) соответственно.
Кроме того, Ruiz et al. [ 8 ] сообщили о серии из 43 пациентов (57 чрескожных PVL), перенесших чрескожное закрытие PVL. Устройство ADO использовалось в 68 году.9% процедур, устройство AmVSDo (мышечный окклюдер межжелудочковой перегородки Amplatzer) в 18,7%, устройство AVP II в 8,3% и устройство ASO (перегородочный окклюдер Amplatzer) в 4,1%. Закрытие было успешным (развертывание окклюзионного устройства через параклапанную утечку без какого-либо механического вмешательства в протез клапана) в 86% дефектов, а клинический успех был достигнут у 86% пациентов, у которых процедура была успешной. Показатели выживаемости пациентов через 6, 12 и 18 месяцев после закрытия PVL составили 91.9%, 89,2% и 86,5% соответственно.

3.3.2 Сосудистая пробка Amplatzer III


AVP III представляет собой устройство на основе нитинола с эллиптической долей, которая адаптируется к дефектам, часто имеющим серповидную форму. Доля покрыта двумя дисками с каждой стороны, выступающими из доли всего на 2 мм, чтобы снизить риск взаимодействия с механическими створками клапана (рис. 3.1e и 3.3a, b). Доступны различные размеры от 4 × 2 мм до 14 × 5 мм, проходящие через тубус 4–7 Fr (таблица 3.1).Размер устройства AVP III требует тщательного изучения анатомии PVL, в частности, диаметра и длины дефекта, а также его отношения к окружающим сердечным структурам. Это устройство получило знак EC в 2008 году за окклюзию сосудов. Он не имеет одобрения FDA.
Ниетлиспах и др. [ 9 ] впервые сообщили о возможности, безопасности и эффективности AVP III для закрытия PVL. В этом исследовании пяти пациентам с тяжелой параклапанной митральной и аортальной регургитацией было выполнено закрытие PVL.Имплантация устройства прошла успешно у всех. Процедурной смертности не было. При медиане наблюдения 191 день (межквартильный диапазон [IQR] 169–203 дня) все пациенты были живы. Кроме того, пациенты показали значительное улучшение функционального класса по NYHA, уровня гемоглобина и креатинина. Медиана эхокардиографического наблюдения через 58 дней (IQR 56–70 дней) показала, что остаточная регургитация уменьшилась с 4 до 2 степени (IQR 1,5–2,25).
Круз-Гонсалес и др. [ 10 ] сообщили о серии из 33 пациентов (34 PVL, 27 митральных и 7 аортальных), перенесших чрескожное закрытие PVL с использованием также AVP III.Устройство было успешно имплантировано 94% пациентов, а успешное закрытие (определяемое как уменьшение регургитации ≥1 степени) было достигнуто у 91% пациентов. Смертельных случаев, инфарктов миокарда или инсультов, связанных с процедурой, не было. Через 90 дней выживаемость составила 100 %, и более чем в 90 % случаев наблюдалось значительное клиническое улучшение. Кроме того, Sanchez-Recalde et al. [ 22 ] сообщили о серии из 20 пациентов с PVL. Была предпринята попытка закрытия 23 ПВЛ (17 митральных и 6 аортальных). Аппарат АВП III использовался у 18 пациентов (86%).Имплантация была успешной в 87% дефектов, а процедура была успешной в 83% (успех определялся как уменьшение регургитации ≥1 степени). Выживаемость через 1 год составила 64,7%, а выживаемость без комбинированного события смерть/операция составила 58,8%. Выжившие показали значительное улучшение функционального класса.

3.3.3 Сосудистая пробка Amplatzer IV


AVP IV представляет собой двухлепестковый окклюдер (рис. 3.1f и 3.3e, f). Он имеет четыре слоя окклюзионной сетки.Основным преимуществом этого устройства является гибкость и небольшой профиль. AVP IV доступен в диапазоне диаметров от 4 до 8 мм (таблица 3.1). Он может быть доставлен через 0,038-дюймовый просвет диагностического катетера и помещен в очень серпигинозные и длинные туннельные PVL, такие как те, которые возникают после транскатетерной замены аортального клапана (TAVR) [ 27 , 28 ]. Сайя и др. [ 27 ] недавно сообщили о серии из 24 пациентов (27 процедур) со значительной аортальной параклапанной регургитацией (PVR) после чрескожного закрытия PVL с помощью TAVR.Наиболее часто применялся аппарат АВП (II, III и IV) в 80% случаев. В целом, 88,9% (24 из 27) процедур были технически успешными, а результаты, оцененные с помощью эхокардиографии, были стойкими. Кроме того, Cruz-Gonzalez et al. сообщили о случае тяжелого ЛВР аорты после успешного закрытия TAVR с использованием одновременно устройств AVP III и IV [, 28, ].

Устройство AVP IV может быть развернуто, повторно захвачено и повторно развернуто для безопасного размещения. Это устройство получило одобрение EC Mark и FDA для окклюзии сосудов.



3.4 Устройство Occlutech PVL

Устройство Occlutech PLD представляет собой двухдисковое устройство, изготовленное из нитиноловой плетеной сетки с диаметром проволоки 67–107 мкм в зависимости от размера устройства. Это устройство получило одобрение EC Mark для такого использования в 2014 году.


Устройство доступно в двух различных формах, квадратной и прямоугольной, и с двумя различными соединениями между дисками, поясным и поворотным (рис. 3.2 и 3.3c, d). Как прямоугольная, так и квадратная конструкции имеют на 35% больше площади поверхности по сравнению с круглой конструкцией, что увеличивает площадь, охватываемую одним устройством.Кроме того, два диска соединены витой связкой проводов, чтобы соответствовать анатомии дефекта и исключить риск увеличения дефекта [ 29 ].



Рис. 3.2

Устройство параклапанной утечки Occlutech. Квадратные (а) и прямоугольные (б) конструкции. Поворотное (c) и поясное (d) соединения





Рис. 3.3

Устройства для закрытия параклапанных негерметичностей: ангиографические и эхокардиографические изображения. (а, б) митральная ПВЛ успешно закрыта с помощью двух устройств AVP III (красная звездочка), (в, г) митральная ПВЛ успешно закрыта с помощью устройства Occlutech (красная звездочка), (д, е) задняя аортальная ПВЛ после TAVR (черная звездочка) ) успешно закрыт с помощью устройств AVP III (синяя звездочка) и AVP IV (красная звездочка)


Occlutech PLD доступен в различных размерах от 3 до 7 мм с круглым сужением для квадратного устройства, для которого требуются тубусы 5–7 Fr и от 4×2 до 12×5 мм с эллипсовидной талией для прямоугольного устройства, для доставки которого требуются интродьюсеры 5–8 Fr (таблица 3.2) [ 29 ]. Имеются два золотых рентгеноконтрастных маркера для обозначения положения рамки диска и наибольшей части эллиптической талии. Это обеспечивает врачу-имплантологу точность позиционирования устройства в дефекте, видимом при рентгеноскопии. Устройство может быть доставлено как трансапикальным, так и трансфеморальным доступом с использованием небольших катетеров для доставки.


Таблица 3.2

Параклапанные устройства утечки Occlutech: основные характеристики

Только участники со статусом Gold могут продолжить чтение.Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Премиум темы WordPress от UFO Themes

Тема WordPress от UFO themes

Краткое руководство по закрытию параклапанной течи

Аннотация

Параклапанная утечка (PVL) является редко охватываемым аспектом структурного заболевания сердца.Однако это состояние часто возникает после замены клапана. В этой статье будут рассмотрены диагностика и лечение PVL (т. е. визуализация, доступ и выбор устройства). Кроме того, в этом обзоре будут рассмотрены специфические аспекты закрытия аортального и митрального PVL.

Ключевые слова

аортальный, митральный, клапан, утечка, параклапанный, паравальвар, закрытие, затыкать, регургитация, серьезный, закрытие утечки paravalvar, закрытие параклапанной течи,

Раскрытие информации: организация авторов владеет долей участия или получала вознаграждение за консультационные услуги, командировочные расходы или гонорары за обучение от следующих компаний: Abbott, Access Closure, AGA, Angiomed, Arstasis, Atritech, Atrium, Avinger, Bard, Boston Scientific, Bridgepoint. , Cardiac Dimensions, CardioKinetix, CardioMEMS, Coherex, Contego, CSI, EndoCross, EndoTex, Epitek, Evalve, ev3, FlowCardia, Gore, Guidant, Guided Delivery Systems, Inc., InSeal Medical, Lumen Biomedical, HLT, Kensey Nash, Kyoto Medical, Lifetech, Lutonix, Medinol, Medtronic, NDC, NMT, OAS, Occlutech, Osprey, Ovalis, Pathway, PendraCare, Percardia, pfm Medical, Rox Medical, Sadra, SJM , Сорин, Спектранетикс, SquareOne, Трирема, Триваскуляр, Велоцимед, Верьян.

Адрес для переписки: проф. Хорст Зиверт, Центр сердечно-сосудистых заболеваний, Франкфурт, Зекбахер, Ландштрассе, 65, 60389, Франкфурт, Германия; Электронная почта: [email protected]де

Открытый доступ:

Авторские права на эту работу принадлежат Radcliffe Medical Media. Только статьи, четко отмеченные логотипом CC BY-NC, публикуются с лицензией Creative Commons by Attribution. Опция CC BY-NC была недоступна для журналов Radcliffe до 1 января 2019 года. Статьи с пометкой «Открытый доступ», но без пометки «CC BY-NC» находятся в свободном доступе на момент публикации, но подпадают под действие стандартного закона об авторском праве в отношении воспроизведения. и распространение.Для повторного использования этого контента требуется разрешение.

Параклапанная утечка (PVL) возникает при наличии обратного потока вокруг протеза клапана. Это может произойти по разным причинам. Параклапанная утечка сопровождается регургитацией и часто представляет серьезную проблему для пациентов с биопротезами или механическими клапанами сердца.1 Часто проявляется сердечной недостаточностью (85 % всех присутствующих симптомов) и гемолизом (13–47 % всех присутствующих симптомов и признаков), 2,3 PVL имеет распространенность до 5–17 % всех механических клапанов.4–6

Механизм утечек изучен недостаточно. Выравнивание между пришивным кольцом и кольцом может быть неполным из-за значительного обызвествления кольца. Ткань вокруг клапанов может ослабнуть в результате хронической инфекции. Даже сами швы могут не допускать значительного прилегания клапана к фиброзному кольцу. Все эти факторы могут привести к значительному ПВЛ.

Как лечить ПВЛ? К сожалению, повторная операция предвещает худший прогноз: уровень смертности при первой повторной операции, второй повторной или третьей повторной операции составляет 13 %, 15 % и 35 % соответственно2.Каждая повторная операция с меньшей вероятностью будет успешной. Поэтому существует достаточно места для чрескожных подходов.

Важно выбрать правильных пациентов для закрытия PVL. До начала лечения важно исключить активную инфекцию, нестабильность клапана и/или сердечный тромб.5 Показания к закрытию PVL включают пациентов со значительной регургитацией, сопровождаемой симптомами застойной сердечной недостаточности и/или гемолиза. Важные противопоказания к закрытию PVL могут включать наличие активной локальной или системной инфекции, активной ишемии, механической нестабильности протеза клапана, внутрисердечного тромба и пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни из-за сопутствующих заболеваний менее 6 мес.

Параклапанная утечка: визуализация

Успешное закрытие PVL начинается с эффективной визуализации. Существует множество методов диагностики ПВЛ, включая трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ), чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭ), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Среди них нет ни одного оптимального метода диагностики; у каждого есть существенные преимущества и недостатки. Важными элементами информации, которые необходимо выяснить во время визуализации, являются местоположение, размер, форма, серьезность и количество утечек.

Важно знать тип клапана перед любой визуализацией (часто можно получить из хирургического отчета), а также может быть полезно знать его ориентацию и использованную технику наложения швов. Ориентация клапана варьируется, но часто предпочтительная митральная ориентация для клапанов с наклонным диском – с большим отверстием к свободной стенке левого желудочка, а не к перегородке. Для положения аорты предпочтительна ориентация с большим отверстием к правой задней стенке аорты.Техника наложения швов также может варьироваться: от невыворачивающегося матраца (с субкольцевыми тампонами или без них), выворачивающегося матраца (с надкольцевыми тампонами или без них), простых узловых швов, восьмерки и непрерывных/непрерывных швов. Выбор техники наложения швов зависит от типа клапана и предпочтений хирурга.

Эхокардиография позволяет напрямую сравнивать результаты до и во время процедуры. Тем не менее, эхокардиография склонна к артефактам из-за протезной тени.7 Аортальная ПВЛ часто может быть диагностирована и оценена с помощью ТТЭ, тогда как митральная ПВЛ часто требует ТЭЭ (хотя ТТЭ может быть полезна для первоначальной диагностики).3D-эхокардиография добавляет возможность определить путь утечки, который часто может иметь извилистый ход. Авторы выполняют все вмешательства PVL под контролем TEE (часто с 3D-характеристикой размера и течения утечки).

КТ и МРТ добавляют дополнительную информацию. Ретроспективная реконструкция ЭКГ позволяет получить диастолическую и систолическую характеристику. КТ также может обеспечить точный угол визуализации для вмешательства и закрытия. К сожалению, артефакты, вторичные по отношению к кальцификации или клапану, могут смазать саму утечку, что затруднит ее визуализацию.КТ, по сравнению с МРТ, имеет лучшее пространственное разрешение, однако требует контрастного красителя и подвергается большему облучению.8

Местоположение

Циферблат часто используется для описания как аортальных, так и митральных ПВЛ (рис. 1, рис. 2). Три комиссуры соответствуют часу на циферблате часов: между левым и правым венечным синусом — 5 часов, между правым и некоронарным синусом — 8 часов, некоронарным и левым венечным синусом — 11 часов. Этот лексикон помогает в общении между имидж-сканером и оператором, а также помогает отслеживать утечки до и после закрытия.Статистически аортальная утечка чаще всего происходит между 7 и 11 часами (46 %), а также между 11 и 3 часами (36 %) 9

Для описания положения митральной ПВЛ можно использовать как циферблат, так и анатомические критерии. Расположение основано на кольце митрального клапана и описывается как медиальное, латеральное, переднее или заднее. Циферблат митрального клапана начинается в положении «12 часов» между аортальным клапаном и митральным клапаном A2, затем положение «3 часа» соответствует задней медиальной комиссуре и межпредсердной перегородке, а положение «6 часов» соответствует средней точке заднего кольца. .Согласно этой системе, ПВЛ митрального клапана часто обнаруживается между 10 и 2 часами (45 %) и между 6 и 7 часами (37 %).9

Размер

Хотя направление утечки может быть змеевидным, с отверстием серповидной или овальной формы, можно сделать некоторые предположения относительно размера PVL. Для оценки размера можно использовать эхокардиографию контрактной вены в месте подтекания, хотя этот метод несовершенен. С появлением трехмерных изображений утечку можно измерить в нескольких направлениях.КТ и МРТ могут предоставить больше информации, если эхокардиограмма неясна. Авторы не рекомендуют размер баллона, так как это связано с риском разрыва баллона из-за острых краев из-за кольцеобразного кальция. Измерение утечки будет определять выбор устройства для доступа к PVL и, в свою очередь, направляющую системы доставки или размер интродьюсера.

Параклапанная утечка: Доступ

К аортальным или медиальным митральным ПВЛ можно получить трансфеморальный доступ. Авторы предпочитают использовать 0.035” провод, часто гидрофильный (например, Terumo Glidewire, Terumo Medical Corporation, Somerset, NJ, USA) внутри диагностического катетера 5 Fr (JR4 или MP). Провод пересекает утечку, и катетер следует за проводом. Эта проволока заменяет жесткую проволоку 0,035 дюйма (например, проволока Amplatzer Extra Stiff Wire, St. Jude Corporation, Миннеаполис, Миннесота, США). Направляющую или оболочку системы доставки затем продвигают по жесткой проволоке, которую затем удаляют, и устройство помещают в правильное положение. Если для преодоления утечки катетером или системой доставки требуется дополнительная поддержка, можно сделать рейку (либо с помощью транссептального доступа и петли, либо путем выведения проволоки наружу через трансапикальный доступ).Если аортомитральная занавеска пересечена,

Рисунок 1: Расположение и размеры аортальных параклапанных утечек

Рисунок 2: Расположение и размер митральных параклапанных утечек

часто необходимо защитить его от значительных нагрузок, постоянно закрывая оголенный провод катетером.При медиальной митральной утечке может помочь катетер JR4 или внутримышечный катетер.

Рисунок 3: Параклапанная аортальная утечка, одно устройство

Рисунок 4: Параклапанная аортальная утечка, множественные утечки

Иногда необходим транссептальный доступ либо при митральных ПВЛ, либо при сложных ПВЛ аорты.Должна использоваться любая транссептальная система, и ее следует выполнять под чреспищеводным контролем.
Авторы рекомендуют нижнее и среднее положение между верхним и задним расположением пункции для большинства утечек, хотя убедиться, что транссептальная пункция выполняется безопасно, так же важно, как и найти конкретное место для пересечения перегородки, которое позволит пересечь утечки. При сложных аортальных PVL утечку пересекают во время ретроградного доступа к бедренной кости и формируют рельс путем захвата проволоки в левом предсердии.При транссептальном доступе вводят гепарин 10 000 ЕД.

Если митральную ПВЛ невозможно пересечь другими методами или если имеются механические клапаны сердца как в аортальном, так и в митральном положениях, можно рассмотреть трансапикальный доступ. В дополнение к эхокардиографической/флюороскопической визуализации для определения положения верхушки желудочка важно также выполнить сопутствующую коронарную ангиографию, чтобы избежать поражения коронарных артерий. Вводят интродьюсер (часто 4 Fr) и вводят гепарин.Для закрытия входа часто используется устройство (например, Amplatzer PDA Occluder, St. Jude Corporation). Авторы рекомендуют это как третий и последний вариант, так как существует повышенный риск осложнений от тампонады, гемоторакса или пункции коронарной артерии. Настоятельно рекомендуется повторная ТТЭ и рентген грудной клетки через 24 часа после процедуры/выписки.

Параклапанные утечки: выбор устройства

Существует всего несколько устройств, разработанных специально для PVL, поэтому часто использовались другие устройства.Идеальное устройство имеет размер и форму, соответствующие течи, и не мешает створкам клапана. Кроме того, он не влияет на другие жизненно важные структуры, такие как устья коронарных артерий в случае аортальных клапанов или выходной тракт левого желудочка в случае митральных клапанов. В идеале требуется только одно устройство.

Размер устройства зависит от измерений эхокардиограммы (по возможности, ЧПЭ и 3D). Ангиография помогает в случае аортальной ПВЛ, когда ее можно увидеть рядом с клапаном.Некоторые могут использовать размер внешнего катетера для приблизительного определения размера утечки, но это также зависит от кальцификации и извитости, что может затруднить способность катетера пересекать утечку. Авторы следуют этому общему алгоритму: для небольшой цилиндрической утечки лучше всего подойдет сосудистая пробка Amplatzer (AVP) II или окклюдер ОАП; для овальной или серповидной течи больше подходит AVP III; если утечка небольшая или имеет значительный угол наклона, AVP IV лучше, поскольку он более гибкий.

Недавно устройство Occlutech PLD (Хельсингборг, Швеция) получило одобрение CE.Есть два устройства, одно квадратное и одно прямоугольное, оба сделаны из плетеной нитиноловой сетки. Размер талии выбирается аналогично размеру дефекта и находится в диапазоне от 3 до 7 мм при круглой талии для квадратного устройства (требуется оболочка 5–7 Fr) и от 4 x 2 до 12 x 5 мм для прямоугольного устройства (требуется
). оболочка 5–8 Fr).10

Собираем все вместе: аортальная параклапанная утечка

Ретроградный трансфеморальный доступ является оптимальной стратегией для ПВЛ аорты. TEE используется для визуализации с описанием утечки на циферблате, как описано выше.После пересечения места утечки гидрофильной проволокой его снова пересекают диагностическим катетером 5 Fr (часто JR4, MP или Amplatz-1). Размер дефекта определяет размер устройства, который диктует размер направляющего катетера или длинного интродьюсера для доставки устройства. Его заменяют жесткой проволокой (часто Amplatz Extra Stiff) на направляющий катетер или интродьюсер системы доставки (например, Cook Shuttle Sheath, Cook Corporation, Блумингтон, Индиана, США). Затем устройство доставляется через эту систему доставки. Затем TEE оценивает изменения с помощью струи регургитации.Перед выпуском важно проверить отсутствие покрытия устьев коронарных артерий и свободное движение створок клапана.

Если есть значительная извилистость или трудности с преодолением течи, можно получить дополнительную поддержку, соорудив рельс. Транссептальная рейка включает транссептальный доступ с последующим захватом исходной проволоки в левом предсердии. Апикальная желудочковая рейка включает пункцию левого желудочка и прохождение проволоки через верхушку. На рисунках 3 и 4 показано закрытие PVL аорты.

Последующая ангиография аорты часто необходима для исключения коронарной компрессии и оценки клапана на предмет регургитации. Клапан не должен иметь повышенного уклона и должен иметь свободно движущиеся створки. Если устройство было имплантировано в область некоронарной створки, особое внимание следует уделить передней створке митрального клапана.

Собираем все вместе: митральная параклапанная утечка

После оценки несостоятельности с помощью ЧПЭхоКГ в первую очередь следует попробовать самый простой доступ: ретроградный трансфеморальный доступ с внутримышечным катетером 5 Fr или катетером JR4 и гидрофильным катетером 0.проводник 035”. После того, как он пройдет через место утечки, проводник можно заменить на жесткий провод, а затем на систему доставки (проводниковый катетер или длинный интродьюсер). Провод удаляется, устройство выдвигается, а затем устройство развертывается. При развертывании первого диска в левом предсердии его легче визуализировать при ЧПЭхоКГ. Если есть проблемы с опорой, можно использовать транссептальный доступ с петлей для изготовления рейки. Как упоминалось выше, важно по возможности защитить непрерывность аортомитрального клапана с помощью катетера.

Если ретроградный трансфеморальный доступ оказался неэффективным, антеградный транссептальный доступ может иметь некоторые преимущества. Важно пересечь аорту сзади, чтобы избежать попадания в аорту, и сверху, чтобы было достаточно места для катетера, чтобы достичь как медиальной, так и латеральной утечки. Используется аналогичный подход с гидрофильной проволокой 0,035 дюйма, катетером 5Fr JR4 или MP, заменой жесткой проволоки, а затем заменой на систему доставки (проводниковый катетер или длинный интродьюсер). Если поддержка все еще остается проблемой, рекомендуется трансартериальная шина.Другим вариантом является продвижение транссептального интродьюсера через дефект. Некоторые центры использовали систему Agilis (St. Jude Corporation), если катетер не может достичь дефекта или если место пункции было неоптимальным. Преимущество, которое это дает, – повышенная управляемость; недостатком является больший транссептальный прокол и удорожание процедуры. На рисунках 5, 6 и 7 показаны примеры митральных ПВЛ.

После того, как устройство установлено, ЧПЭхоКГ должна показать подвижные створки митрального клапана, открытые легочные вены и, если утечка была передней, митральный клапан без обструкции.Ангиографии недостаточно, чтобы сделать это определение. Авторы не рекомендуют выпускать устройство до тех пор, пока эти требования не будут выполнены.

Успех устройства

Есть много способов охарактеризовать успех устройства, но устройство должно решать проблему, которую оно призвано решить – должно быть значительное уменьшение регургитации и улучшение симптомов. Пациент должен пройти ТТЭ при аортальной утечке и ТЭЭ при митральной утечке через 6 месяцев (или раньше, если присутствуют симптомы).При наличии гемолиза также следует контролировать гемоглобин/гематокрит.

Рисунок 5: Митральная параклапанная утечка, одно устройство

Особые ситуации

Множественные утечки

В случае множественных утечек авторы рекомендуют только сначала закрывать большую утечку, так как при наличии значительной инфекции/гемолиза можно идентифицировать неисправное устройство.Если установлено несколько устройств, возможно, одно из них не является источником инфекции, и поэтому его не следует удалять. Авторы размещают несколько устройств или закрывают несколько утечек, если нет уверенности в последующем наблюдении или при наличии двух больших утечек одинакового размера.

Одним из подходов для размещения нескольких устройств является подход с одним и тем же интродьюсером: оба устройства проходят через один и тот же интродьюсер один за другим. Первое устройство пересекает утечку и развертывается. Затем проводник и катетер для доставки снова используются для пересечения утечки, а второе устройство продвигается и развертывается.При использовании этого метода требуется только один доступ. Однако первое устройство должно быть полностью освобождено, прежде чем второе устройство можно будет продвигать.

Другой метод — с новым доступом. Контралатеральный бедренный доступ и продвижение устройства могут быть достаточными для ПВЛ аорты (рис. 2). В случае митральной ПВЛ требуется транссептальный доступ и расширение точки доступа к перегородке для размещения интродьюсера большего размера. Оболочка большего размера должна представлять собой сумму оболочек, необходимых для отдельных устройств (если для двух устройств требуются две оболочки 6 Fr, перегородку следует пересечь с оболочкой 12 Fr).Затем два (или три провода для трех устройств) используются для пересечения оболочки, эти провода меняются местами

Рисунок 6: Митральная параклапанная утечка, множественные утечки

для жестких проводов, а предыдущая большая оболочка переключается на системы многократной доставки. Затем доставляются независимые устройства (см. рис. 4 и 5).

Сохранение доступа к PVL с размещением устройства

Когда проводник пересекает место утечки с большим трудом (например, извилистая анатомия и/или субоптимальное положение транссептального катетера), также возможно сохранить доступ к PVL во время установки устройства с помощью коронарного провода 0,014 дюйма (рис. 1). Это позволяет сохранить доступ, что имеет решающее значение, если устройство необходимо удалить из-за того, что оно имеет неправильный размер или вызывает компрометацию листовки. Однако это сопряжено с риском того, что провод нельзя будет извлечь после того, как устройство будет отпущено.

Осложнения

Возможны осложнения, но их следует по возможности избегать.
К ним относятся вмешательство клапана (3,5–5,0 %), инсульт, эндокардит, постпроцедурный гемолиз, эрозия устройства, неотложная кардиохирургия (0,7–2,0 %) и смерть (1,4–2,0 %). Одно исследование показало серьезные неблагоприятные события через 30 дней (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, сильное кровотечение и экстренная операция) с частотой 8,7 %. Эмболизированные устройства из аортальной позиции часто имеют большие размеры и доходят до подвздошной бифуркации и могут быть удалены чрескожно; те из митральной позиции могут быть захвачены выходным трактом левого желудочка и могут потребовать хирургического вмешательства.

Рисунок 7: Митральная параклапанная утечка, множественные утечки

Устройства, эмболизирующие из аорты, могут перемещаться где угодно. Более крупные устройства с меньшей вероятностью располагаются краниально и часто находятся в бифуркации подвздошной кости. То же самое верно и для устройств, которые эмболизируют из митральной позиции, поскольку большинство из них достаточно малы, чтобы пройти через выходной тракт левого желудочка и аортальный клапан.

Постпроцедурный гемолиз часто возникает из-за сдвига, поскольку кровь течет через теперь меньшее отверстие с более высокой скоростью. Хотя это может ухудшить клиническое состояние, оно также может хорошо переноситься и спонтанно разрешается после полной эндотелизации. Это может занять месяцы.

Долгосрочное выживание

Уровень технического успеха составляет 77–86 %, а клиническое улучшение — 67–77 %. Исследование Ruiz et al. сообщили о долгосрочной выживаемости через 6, 12 и 18 месяцев как 91.9, 89,2 и 86,5 % соответственно.8 Sorajja et al. обнаружили 1–2-летнюю выживаемость после закрытия PVL на уровне 70–75 % с предполагаемой 3-летней выживаемостью 64,5 %.11

Транскатетерное закрытие параклапанной утечки: диагностика, устройства, методы и результаты

Параклапанная утечка (ПВЛ) — это распространенное состояние, при котором непреднамеренный зазор между протезом клапана сердца и нативной тканью фиброзного кольца позволяет регургитации крови из нижележащей камеры в восходящую, подобно клапанной регургитации.Наиболее частыми причинами ПВЛ являются рыхлость нативной ткани кольца, кальцификация кольца и эндокардит. ПВЛ встречается в 5-17% хирургически имплантированных протезов клапанов, поражая как механические, так и биологические протезы, и у пациентов могут быть множественные одновременные дефекты ПВЛ. 1-3 После операции на клапане ПВЛ чаще встречается в положении митрального клапана, чем в положении аортального клапана 2 ; однако PVL чаще возникает после транскатетерной замены аортального клапана (TAVR), чем после хирургической замены аортального клапана (SAVR). 4,5 Хотя частота PVL исторически была высокой после TAVR, частота умеренной или тяжелой PVL была существенно снижена благодаря улучшенным методам определения размеров и новым версиям транскатетерных клапанов. 5-7

Пациенты с симптоматической PVL могут иметь сердечную недостаточность, гемолиз или и то, и другое. Сердечная недостаточность является наиболее частым проявлением, но гемолиз из-за PVL был связан с худшим прогнозом по сравнению с пациентами с только сердечной недостаточностью. 8 Наличие умеренной или тяжелой PVL связано со снижением выживаемости как после TAVR 4,9 , так и после SAVR. 10 Хирургическое восстановление PVL является традиционным подходом и продемонстрировало лучшие результаты по сравнению с консервативной терапией. 11 Тем не менее, показатели заболеваемости и смертности после повторной операции высоки, а рецидивы PVL после хирургического восстановления распространены из-за присущей этой группе пациентов рыхлости тканей и кальцификации. 12

Транскатетерная пластика ПВЛ была впервые описана в 1992 году. 13 С тех пор методика претерпела значительные усовершенствования, так что транскатетерный подход к пластике ПВЛ получил признание в качестве метода первой линии во многих центрах. Процедурный успех при транскатетерной пластике ПВЛ высок 3,14 и связан с аналогичной выживаемостью по сравнению с хирургической пластикой. 15 Кроме того, попытка транскатетерного закрытия PVL не исключает более поздних попыток хирургического восстановления PVL, таким образом предлагая привлекательный вариант, поскольку он менее инвазивен и менее ресурсоемок, чем повторная операция.В рекомендациях Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по порокам клапанов сердца чрескожное закрытие PVL рекомендовано на уровне IIa при проведении в опытных центрах. 16

ДИАГНОСТИКА И ИЗОБРАЖЕНИЕ

Струю регургитации при ПВЛ часто можно оценить при физикальном обследовании как систолический или диастолический шум, в зависимости от локализации поражения. Однако шум часто ослабляется тканями и может быть пропущен. Учитывая высокую частоту PVL после SAVR, важно иметь высокий индекс клинического подозрения.Мультимодальная визуализация является важным компонентом современной диагностики и лечения PVL. Трансторакальная эхокардиография с цветным допплеровским ультразвуковым исследованием является распространенным диагностическим методом; однако акустическая тень и переднее расположение PVL, особенно в случае аортальной PVL, могут сделать трансторакальную визуализацию субоптимальной.

Наиболее важными методами визуализации для диагностики и лечения являются КТ сердца с закрытым входом и чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ), особенно в сочетании с трехмерной (3D) реконструкцией (т.е. 3D ЧПЭ).КТ дает преимущество определения точного местоположения PVL, а также преимущества реконструкции изображения и расчета оптимальных углов визуализации для лаборатории катетеризации, когда ожидается транскатетерное закрытие PVL (рис. 1). КТ также позволяет понять размер и направление PVL с высокой степенью пространственного разрешения, поскольку PVL могут быть серпигинозными и сложными. TEE и 3D TEE важны для количественной оценки тяжести PVL и определения местоположения PVL и имеют решающее значение для руководства процедурами в лаборатории, особенно для закрытия митральной PVL (рис. 2).Трехмерная печать была описана как руководство по оптимальному выбору устройства. 17 Однако неизвестно, повышает ли 3D-печать эффективность процедуры и/или клинические результаты закрытия PVL, и сопутствующие накладные расходы могут быть значительными.

Рис. 1. Многоплоскостная реконструкция и анализ ПВЛ аорты. Поперечное изображение тракта PVL с размерами (6,6 X 5,15 мм) (A). Одновременный вид механического протеза клапана и тракта PVL (B).Установление этого угла визуализации в рентгеноперационной идеально подходит для техники проводки PVL. Продольное изображение PVL, демонстрирующее переменный курс и диаметр некоторых трактов PVL (C).

Рис. 2. Трехмерная ТЭО митральной ПВЛ «с точки зрения хирурга» с ультразвуковой допплерографией, демонстрирующая одиночную тяжелую митральную ПВЛ в положении «10 часов» вдоль митрального кольца.

ОБЗОР ПРИБОРОВ

Транскатетерное закрытие PVL заключается в размещении объемного устройства в зазоре между тканью кольца и протезом клапана, что предотвращает поток через это пространство.Для транскатетерного закрытия PVL использовалось несколько устройств для закрытия сосудов; однако в Соединенных Штатах в настоящее время нет устройств, одобренных FDA для этого показания. Наиболее часто используемые устройства для лечения PVL в Соединенных Штатах — это сосудистая пробка Amplatzer (AVP) II (Abbott Vascular; рисунок 3A) и AVP IV (Abbott Vascular; рисунок 3B). Устройства AVP состоят из саморасширяющейся нитиноловой сетки с круглым профилем. AVP II имеет три доли (рис. 3A), тогда как AVP IV имеет две доли (рис. 3B).AVP II является наиболее часто используемым устройством для чрескожного лечения PVL в Соединенных Штатах, 3,8 имеет благоприятный профиль доставки и, как правило, является предпочтительным устройством для опытных операторов. 18 Однако AVP IV имеет меньший профиль доставки, так что его можно доставить через любой катетер, который не может вместить 0,038-дюймовую проволоку, но он доступен только в диаметрах меньше, чем AVP II. PVL, связанная с хирургическими клапанами, часто имеет форму полумесяца (рис. 4), тогда как PVL после TAVR чаще бывает серпигинозной и тубулярной.Таким образом, AVP II полезен для закрытия послеоперационной PVL, особенно когда требуется несколько стопок заглушек. AVP IV наиболее полезен для пост-TAVR PVL.

Рис. 3. AVP II (A), AVP IV (B) и AVP III (C).

Рисунок 4. Переднебоковая митральная ПВЛ, занимающая от 20% до 25% митрального кольца (А). КТ-реконструкция той же митральной ПВЛ, демонстрирующая полулунную форму (В).

AVP III (Abbott Vascular; рис. 3C) имеет двойное преимущество: более плотная проволочная сетка, которая позволяет устройству герметизироваться быстрее, а также овальная форма, которая позволяет заглушке принимать форму, более близкую к некруглой PVL. 19 AVP III коммерчески недоступен в Соединенных Штатах, но это устройство наиболее часто используется в Европе для лечения PVL и использовалось в > 60% случаев в самой большой опубликованной серии на сегодняшний день. 3 Различные другие устройства, в том числе окклюдеры перегородки Amplatzer и окклюдеры перегородки желудочка (Abbott Vascular), использовались в этих процедурах, но обычно не рекомендуются для стандартных случаев PVL, поскольку они имеют больший профиль транскатетерной доставки, более громоздкую конструкцию и более крупные поры, что может привести к неоптимальной герметизации.

ПРОЦЕДУРНЫЕ МЕТОДЫ

Настоятельно рекомендуется, чтобы перед любой транскатетерной процедурой PVL операторы просмотрели все доступные изображения, включая КТ и TEE, и имели детальное представление об особенностях анатомии пациента и дефектах PVL. Следует предвидеть потенциальные ловушки (например, пространственная близость PVL к коронарным артериям). Если в процедуре PVL участвует визуализирующий кардиолог или анестезиолог, важно установить общую номенклатуру между визуалистами и операторами.Например, если ПВЛ расположена на ушке левого предсердия или рядом с ней вдоль боковой стенки левого предсердия в «виде хирурга» (рис. 2), интервенционный кардиолог и визуализатор могут общаться, ссылаясь на устье митрального клапана, как если бы это был циферблат часов (например, «PVL расположен в положении 10 часов»). Коммуникация между визуализаторами и операторами относительно манипуляций с оборудованием и методов проводки должна соответствовать стандартным анатомическим подсказкам, таким как передний или задний и латеральный или медиальный.

ПВЛ аорты

Транскатетерное закрытие аортальной ПВЛ чаще всего выполняется ретроградно через доступ к бедренной артерии. 18 Можно использовать общую анестезию, но приемлема и умеренная процедурная седация без интубации. Эхокардиография необходима для руководства процедурой, особенно в том, что касается оценки импинджмента створок механических протезов и оценки тяжести ПВЛ. ЧПЭхоКГ можно использовать для задних дефектов, но трансторакальная эхокардиография может быть адекватной или даже превосходить ЧПЭхоКГ при визуализации передних дефектов из-за сложности получения ЧПЭхоКГ в переднем положении. 18

С катетером, расположенным в восходящей аорте, PVL обычно можно провести с помощью 0,035-дюймового изогнутого гидрофильного проводника внутри проводникового катетера 6-F — обычно многоцелевого проводника 6-F (для правой коронарной створки или некоронарных дефектов створки) или Amplatz оставил 1 или 2 проводника (при дефектах левой коронарной створки). Дефект может быть пересечен гидрофильной проволокой с помощью диагностического многоцелевого катетера 5-F или гидрофильного скользящего катетера, который затем используется для введения жесткой доставляющей проволоки с желудочковой кривой (рис. 5А).По вентрикулярному проводу вводят телескопическую систему, состоящую из многоцелевого катетера 5-F, проводникового катетера 6-F (обычно многоцелевой формы) и, наконец, челночного интродьюсера 6-8-F (при необходимости). левый желудочек. Затем через катетер или интродьюсер вводят закрывающие устройства PVL, и самая дистальная доля развертывается в желудочке. После развертывания дистальной доли устройство и интродьюсер можно осторожно оттянуть назад в нужное место, чтобы более проксимальные доли были развернуты поперек дефекта и кольца клапана (рис. 5B).ЧПЭхоКГ можно использовать для оценки остаточной тяжести PVL и движения створок протеза клапана после раскрытия закрывающего устройства и до его высвобождения.

Рисунок 5. Закрытие аортальной PVL после TAVR с клапаном Sapien 3 (Edwards Lifesciences) (A). Жесткий проводник продвигают через дефект с плавной желудочковой дугой, чтобы предотвратить повреждение левого желудочка. Окончательное изображение с тремя общими AVP IV (рентгеноконтрастными точками), размещенными на двух отдельных PVL аорты после TAVR (B).

Митраль ПВЛ

Закрытие митральной PVL может быть более сложным, чем аортальная PVL. Существует три основных подхода к пересечению проволоки: (1) ретроградно через трансапикальную пункцию, (2) ретроградно через доступ к бедренной артерии с использованием диагностического катетера в левом желудочке для перенаправления проволоки через ПВЛ или (3) антеградно через транссептальную пункцию, что является предпочтительным методом.

Для процедур, при которых выбирается антеградная проводка, транссептальная пункция может выполняться в соответствии с практикой учреждения со стандартным оборудованием.Электрокоагуляция может потребоваться, если ранее выполнялась пластика межпредсердной перегородки или присутствует рубцовая ткань. Место транссептальной пункции обычно расположено сзади и снизу в овальной ямке, что обеспечивает наибольшую резервную поддержку при пересечении PVL катетером. Антеградная проводка выполняется с помощью 0,035-дюймовой жесткой изогнутой гидрофильной проволоки с использованием управляемого транссептального интродьюсера (например, 8,5-F Agilis интродьюсер, Abbott Vascular) с телескопическим многоцелевым диагностическим катетером 5-F и многоцелевым проводником 6-F. система внутри него.Всю эту телескопическую систему можно манипулировать в трех измерениях, чтобы приблизиться к PVL. Проводка дефектов выполняется как под рентгеноскопическим контролем, так и под ЧПЭхоКГ. Трехмерная ЭПЭ имеет решающее значение во время этого процесса, чтобы направлять оператора, управляющего системой, а также для подтверждения положения проволоки поперек дефекта, а не через клапан (рис. 6А). После пересечения PVL провод можно заменить на жесткий желудочковый провод (используя телескопическую систему, как описано выше) или использовать для создания транскатетерной «проволочной направляющей», обеспечивающей оптимальную опорную поддержку.Транскатетерная проволочная рейка создается путем направления гидрофильной проволоки в восходящую аорту, которая затем захватывается петлей и выводится наружу через доступ к бедренной артерии, что обеспечивает максимальную поддержку для пересечения катетера или интродьюсера (рис. 6В и 6С).

Рис. 6. Трехмерная ЧПЭхоКГ, направляющая процедуру митральной ПВЛ при переднебоковом дефекте в положении на 10 часов вдоль митрального кольца (А). Катетер и провод пересекаются в межпредсердной перегородке и приближаются к дефекту.На панели B показано формирование транскатетерной проволочной рейки. Управляемый направляющий катетер использовали для проведения гидрофильного проводника через PVL в левый желудочек, который затем направляли через аортальный клапан и петлей в восходящей аорте. Транскатетерная проволочная рейка видна после того, как гидрофильная проволока была захвачена петлей в восходящей аорте и выведена наружу через доступ к бедренной артерии (С). По проводнику катетер продвигали через ПВЛ в левый желудочек, а первый AVP II развертывали через дефект.Провод оставался на месте после того, как устройство было развернуто, чтобы обеспечить доступ к PVL для других устройств. На панели D показано окончательное изображение случая митральной PVL с тремя развернутыми AVP II.

После пересечения дефекта с помощью проводника или интродьюсера заглушка устанавливается и высвобождается так же, как и при дефектах аорты, с использованием ЧПЭхоКГ и рентгеноскопии для исключения взаимодействия с протезными створками клапана. TEE используется для оценки степени снижения PVL. Если дефект большой и одна сосудистая пробка не обеспечивает адекватного закрытия, может потребоваться установка нескольких пробок в пределах одного и того же дефекта с использованием техники «анкерной проволоки».В этом методе ранее описанный метод с одним катетером корректируется путем продвижения челночного интродьюсера через дефект и удерживания жесткой проволоки поперек дефекта во время развертывания заглушки. Затем жесткая проволока остается на месте после высвобождения заглушки, а затем челночный интродьюсер может продвигаться вдоль заглушки по жесткой проволоке (рис. 6D). Важно отметить, что для прохождения нескольких устройств и проводов может потребоваться больший размер интродьюсера доступа, а совместимость может быть проблемой.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Превосходный успех процедуры при использовании современных методов транскатетерного закрытия PVL. В самой крупной серии на сегодняшний день успешное развертывание пробки составило > 90 %, а остаточный PVL легкой или меньшей степени составил от 75 % до 77 %. 3,8 Осложнения транскатетерного закрытия PVL возникают нечасто, с частотой < 2% инсульта, эмболизации устройства, инфекции, импинджмента створок клапана и коронарной окклюзии. 3,14,15 Госпитальная и годовая смертность ниже после транскатетерной пластики PVL, чем после хирургической пластики в нерандомизированных сериях, хотя потребность в позднем повторном вмешательстве может быть выше после транскатетерной пластики. 15,20

Согласно всей литературе, касающейся PVL, более высокая остаточная тяжесть PVL является маркером худших исходов. При сравнении хирургического восстановления PVL с медикаментозной терапией смертность была выше в последней группе. 11 При последующем наблюдении за пациентами после хирургического лечения остаточная PVL и повторное вмешательство были связаны с более высокой смертностью. 12 Наконец, в самой крупной серии закрытия PVL на сегодняшний день легкая или слабая PVL после чрескожного закрытия была связана как с улучшением выживаемости, так и с большим уменьшением симптомов сердечной недостаточности по сравнению с пациентами, у которых была остаточная умеренная или тяжелая PVL. 3,8 Это говорит о том, что целью успешной процедуры PVL всегда должно быть достижение максимального снижения тяжести PVL, предпочтительно до легкой или без остаточной утечки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Есть несколько оставшихся без ответа вопросов, касающихся транскатетерного закрытия PVL. Во-первых, влияние выбора устройства на успех процедуры и клинические результаты неизвестно. Идеальное закрывающее устройство PVL позволило бы полностью закрыть дефект, используя только одно устройство, тем самым оптимизируя время в лаборатории и сводя к минимуму сложность процедуры.Однако использование нескольких устройств является обычным явлением из-за сложности дефектов PVL. 3,19 Несмотря на то, что неотложные результаты процедур с использованием современных устройств для ПВЛ благоприятны, безусловно, есть возможности для улучшения, учитывая, что устройства не предназначены специально для закрытия ПВЛ. Неизвестно, могут ли такие устройства, как AVP III, которые могут быть более подходящими для лечения больших и/или серповидных PVL, привести к повышению эффективности процедуры и долгосрочным результатам для пациентов. В Ирландии и Соединенном Королевстве, где доступны все AVP II, III и IV, AVP III выбирался более чем в 60% случаев, что позволяет предположить, что опытные операторы в этих странах предпочитают его. 3

Наконец, вопрос без ответа, оптимально ли закрытие PVL выполняется в небольшом числе центров передового опыта по сравнению с выездом на место в любом центре, выполняющем структурные вмешательства на сердце. Однако по мере того, как врачи приобретают дополнительный процедурный опыт, внедрение передовых процедурных техник, включая транскатетерные направляющие, ЧПЭхоКГ и использование анкерной проволоки, увеличивается, а время процедуры, продолжительность пребывания в больнице и осложнения уменьшаются. 21 Пока неизвестно, как кривая обучения с закрытием PVL влияет на принятие этих процедур в большем количестве центров.

Джон Т. Саксон, доктор медицины
Сердечный институт Средней Америки Святого Луки
Университет Миссури-Канзас-Сити
Канзас-Сити, Миссури
[email protected]
Раскрытие информации: нет.

Аднан К. Чхатривалла, MD
Сердечный институт Средней Америки Святого Луки
Университет Миссури-Канзас-Сити
Канзас-Сити, Миссури
Раскрытие информации: бюро докладчиков для Edwards Lifesciences, Medtronic и Abbott; проктор для Medtronic и Edwards Lifesciences.

3D-моделей/поверхностных сеток, объемные данные и практические данные сегментированного комплекса правой щеки ископаемой рыбы Placoderm ANU V244 из раннего девона в Австралии. Дополнительная информация для 3D-сегментации данных компьютерной томографии: Drishti Paint: Новые инструменты и разработки.

Дополнительная информация и дополнительные данные от: 3D-сегментация данных компьютерной томографии: Drishti Paint : Новые инструменты и разработки

Рентгеновское компьютерное томографическое сканирование ANU V244 было выполнено в лаборатории компьютерной томографии Австралийского национального университета.Оба данных КТ были сегментированы с использованием краски Drishti Paint v2.7. Поверхностные сетки были экспортированы из Drishti Paint v2.7 и упрощены с помощью Drishti Render v2.7. Поверхностные сетки также были отображены в Meshlab 2016 для детального сравнения.
Аннотация статьи: Компьютерная томография все шире используется во многих областях для его неразрушающие и высокоразрешающие средства обнаружения внутренних структур образцов. 3D-сегментация данных компьютерной томографии, которая проливает свет на внутренние особенности целевых объектов, приобретает все большее значение.Есть зрелые инструменты и программное обеспечение доступны для получения хороших результатов 3D-сегментации. Тем не менее, мощный функциональные возможности и возможности программного обеспечения с открытым исходным кодом не раскрыты от корки до корки. Здесь, используя набор данных сканирования ископаемых рыб в качестве примера мы представляем новый выпуск тома с открытым исходным кодом ПО для исследования, рендеринга и 3D-сегментации, Drishti v2.7.

Кроме того, мы также представляем новый инструмент для пороговой громкости данные (т. е. пороговое значение градиента) и протокол для выполнения 3D-сегментации включает в себя использование 3D Freeform Painter, создание сетки и упрощение.Мы предоставляем новые инструменты и рабочий процесс для сегментации данных компьютерной томографии и, таким образом, научное сообщество с более точной и точной цифровой реконструкцией, Результаты 3D-моделирования и 3D-печати. Наша процедура широко применима не только в палеонтологии, но и в биологических, медицинских и промышленных исследованиях. Его можно использовать в качестве основы для сегментации компьютерной томографии и других форм объемные данные из любой области исследований.

Аневризма брюшной аорты. Диагностика и лечение

Диагностика

Аневризмы брюшной аорты часто обнаруживаются при медицинском осмотре по другой причине или во время обычных медицинских тестов, таких как УЗИ сердца или брюшной полости.

Чтобы диагностировать аневризму брюшной аорты, врач осмотрит вас и изучит ваш медицинский и семейный анамнез. Если ваш врач считает, что у вас может быть аневризма аорты, для подтверждения диагноза проводятся визуализирующие исследования.

Тесты для диагностики аневризмы брюшной аорты включают:

  • УЗИ брюшной полости. Это наиболее распространенный тест для диагностики аневризм брюшной аорты. УЗИ брюшной полости — это безболезненный тест, который использует звуковые волны, чтобы показать, как кровь течет через структуры в области живота, включая аорту.

    Во время УЗИ брюшной полости лаборант осторожно прижимает ультразвуковой зонд (датчик) к области живота, перемещая его вперед и назад. Устройство посылает сигналы на компьютер, который создает изображения.

  • Брюшная полость КТ сканирование. Этот безболезненный тест использует рентгеновские лучи для создания изображений поперечного сечения структур внутри области живота. Он используется для создания четких изображений аорты. Сканирование брюшной полости CT также может определить размер и форму аневризмы.

    Во время сканирования КТ вы лежите на столе, который скользит в машину в форме пончика. Иногда краситель (контрастное вещество) вводят через вену, чтобы ваши кровеносные сосуды были более четко видны на изображениях.

  • Брюшной МРТ . Этот визуализирующий тест использует магнитное поле и генерируемые компьютером радиоволны для создания подробных изображений структур внутри области живота. Иногда краситель (контрастное вещество) вводят через вену, чтобы сделать ваши кровеносные сосуды более заметными.

Скрининг на аневризму брюшной аорты

Наличие мужского пола и курение значительно повышают риск развития аневризмы брюшной аорты. Рекомендации по скринингу различаются, но в целом:

  • Мужчины в возрасте от 65 до 75 лет, которые когда-либо курили сигареты, должны пройти однократное обследование с помощью УЗИ брюшной полости.
  • Мужчинам в возрасте от 65 до 75 лет, которые никогда не курили, врач примет решение о необходимости проведения УЗИ брюшной полости на основании других факторов риска, таких как наличие аневризмы в семейном анамнезе.

Недостаточно доказательств, чтобы определить, будет ли полезен скрининг на наличие аневризмы брюшной аорты женщинам в возрасте от 65 до 75 лет, которые когда-либо курили сигареты или имеют семейный анамнез аневризмы брюшной аорты. Спросите своего врача, нужно ли вам пройти ультразвуковое исследование, исходя из ваших факторов риска. Женщины, которые никогда не курили, обычно не нуждаются в обследовании на наличие этого заболевания.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Лечение

Целью лечения аневризмы брюшной аорты является предотвращение разрыва аневризмы.Лечение может включать тщательное наблюдение или хирургическое вмешательство. Выбор лечения зависит от размера аневризмы аорты и скорости ее роста.

Медицинский мониторинг

Врач может порекомендовать этот вариант, также называемый выжидательной тактикой, если аневризма брюшной аорты небольшая и не вызывает симптомов. Мониторинг требует регулярных осмотров у врача и визуализирующих тестов, чтобы определить, растет ли аневризма, и контролировать другие состояния, такие как высокое кровяное давление, которые могут ухудшить состояние аневризмы.

Как правило, человеку с небольшой бессимптомной аневризмой брюшной аорты необходимо проводить ультразвуковое исследование брюшной полости по крайней мере через шесть месяцев после постановки диагноза и при регулярных контрольных осмотрах.

Хирургия и другие процедуры

Операция по восстановлению аневризмы брюшной аорты обычно рекомендуется, если размер аневризмы составляет от 4,8 до 5,6 см (1,9–2,2 дюйма) или больше, или если она быстро растет.

Кроме того, врач может порекомендовать операцию по восстановлению аневризмы брюшной аорты, если у вас есть такие симптомы, как боль в животе, или если у вас есть протекающая, болезненная или болезненная аневризма.

Тип выполняемой операции зависит от размера и расположения аневризмы, вашего возраста и общего состояния здоровья. Варианты операции по поводу аневризмы брюшной аорты могут включать:

  • Эндоваскулярная пластика. Эта процедура чаще всего используется для пластики аневризмы брюшной аорты. Хирург вводит тонкую гибкую трубку (катетер) через артерию в ноге и осторожно проводит ее к аорте. Металлическую сетчатую трубку (графт) на конце катетера укладывают на место аневризмы, расширяют и закрепляют.Трансплантат укрепляет ослабленный участок аорты, чтобы предотвратить разрыв аневризмы.

    Эндоваскулярная хирургия подходит не всем пациентам с аневризмой брюшной аорты. Вы и ваш врач обсудите лучший вариант ремонта для вас. После эндоваскулярной операции вам потребуются регулярные тесты визуализации, чтобы убедиться, что область трансплантата не протекает.

  • Открытая абдоминальная хирургия. При этом удаляется поврежденная часть аорты и заменяется трансплантатом, который пришивается на место.Полное восстановление может занять месяц или больше.

Показатели долгосрочной выживаемости одинаковы как для эндоваскулярной хирургии, так и для открытой хирургии.

Клинические испытания

Ознакомьтесь с исследованиями Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты в качестве средств для предотвращения, выявления, лечения или управления этим заболеванием.

Образ жизни и домашние средства

При аневризме брюшной аорты врач, скорее всего, порекомендует избегать поднятия тяжестей и активной физической активности, чтобы предотвратить резкое повышение артериального давления, которое может усилить давление на аневризму.

Эмоциональный стресс может повысить артериальное давление, поэтому старайтесь избегать конфликтов и стрессовых ситуаций. Если вы чувствуете стресс или тревогу, сообщите об этом своему врачу, чтобы вместе вы могли разработать лучший план лечения.

Подготовка к приему

Если вы подвержены риску аневризмы брюшной аорты или у вас есть признаки и симптомы заболевания, запишитесь на прием к семейному врачу. Если у вас сильная боль, обратитесь за неотложной медицинской помощью.

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

Когда вы записываетесь на прием, спросите, нужно ли вам что-то сделать заранее, например, ограничить свою диету. Перед определенными тестами вам может потребоваться не пить и не есть в течение короткого времени.

Составьте список из:

  • Ваши симптомы, включая любые, которые могут показаться не связанными с аневризмой брюшной аорты, и когда они начались
  • Ключевая личная информация, включая семейный анамнез сердечных заболеваний или аневризм
  • Все лекарства, витамины или другие добавки, которые вы принимаете, включая количество и время приема
  • Вопросы к врачу

При аневризме брюшной аорты вопросы, которые следует задать врачу, включают:

  • Какова наиболее вероятная причина моих симптомов?
  • Какие анализы мне понадобятся?
  • Какие существуют методы лечения, и какое, по вашему мнению, было бы для меня лучшим?
  • Нужны ли мне регулярные осмотры, и если да, то как часто?
  • У меня другие проблемы со здоровьем.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.