0,5-50 долл. США / шт. (цена FOB)

100 шт. (минимальный заказ)

5-10 / долл. США Комплект (цена FOB) )

100 комплектов (мин.Заказ)

12,0-20,0 долл. США / акров (цена FOB)

200 акров (минимальный заказ)

5,5-28,5 долл. США / шт. (цена FOB)

10 шт. (Мин. Заказ)

2–2,3 долл. США / Квадратный метр (Цена FOB)

100 Квадратных метров (Мин. Заказ)

1,53–2,26 долл. США / Квадратный метр (FOB Цена)

50 квадратных метров (мин.Заказ)

1,12-10,23 долл. США / рулон (цена FOB)

100 рулонов (минимальный заказ)

12-34 долл. США / шт. (цена FOB)

850 шт. (Мин. Заказ)

4,16-10,31 долл. США / Квадратный метр (Цена FOB)

20 Квадратных метров (Мин. Заказ)

2-15 долл. США / Квадратный метр (FOB Цена)

10 рулонов (мин.Заказ)

9-25 долларов США / Лист (цена FOB)

50 листов (Мин. Заказ)

29-51 долларов США / Квадратный метр (Цена FOB)

500 Квадратные метры (Мин. Заказ)

10-50 долларов США / Рулон (Цена FOB)

10 рулонов (Мин. Заказ)

15-30 долларов США / Комплект (Цена FOB )

100 комплектов (мин.Заказ)

12,69-36,89 долларов США / Рулон (Цена FOB)

100 Рулонов (Мин. Заказ)

5,8-40 долларов США / Рулон (Цена FOB)

10 Рулонов (Мин. Заказ)

1-20 долларов США / Рулон (Цена FOB)

5 Рулонов (Мин. Заказ)

1-5 / долларов США Рулон (Цена FOB)

1000 рулонов (мин.Заказ)

10,25-40,25 долларов США / Рулон (цена FOB)

100 рулонов (минимальный заказ)

5,5-50 долларов США / штук (Цена FOB)

200 штук (минимальный заказ)

6,15-30,15 долларов США / штук (цена FOB)

100 штук (минимальный заказ)

6,8-6,8 долларов США / штук (цена FOB)

200 штук (мин.Заказ)

7,5-27,5 долл. США / рулон (цена FOB)

100 рулонов (минимальный заказ)

9,5-12,55 долл. США / шт. (цена FOB)

100 шт. (Мин. Заказ)

1-5,5 долларов США / Квадратный метр (Цена FOB)

200 Квадратных метров (Мин. Заказ)

4,02-22,08 долларов США / Рулон (Цена FOB )

50 рулонов (мин.Заказ)

1,1-2,25 долл. США / Квадратный метр (Цена FOB)

300 Квадратных метров (Мин. Заказ)

0,35–1 / долл. США Квадратный метр (Цена FOB)

1000 квадратных метров (минимальный заказ)

10,5-49 долларов США / рулон (цена FOB)

20 рулонов (минимальный заказ)

20-45 долларов США / штук ( Цена на условиях FOB)

100 штук (мин.Заказ)

{{priceCurrencyType}} {{priceFrom}} {{#if priceTo}} – {{priceTo}} {{/если}} {{#if priceUnit}} / {{priceUnit}} {{/если}}

{{minOrderQuantity}} {{#if minOrderType}} {{minOrderType}} {{/если}}

Какие плюсы и минусы?

Clin Colon Rectal Surg. 2014 Dec; 27 (4): 140–148.

Джеймс Ф. Фитцджеральд

¹ Отделение хирургии толстой и прямой кишки, MedStar Washington Hospital Center, Вашингтон, округ Колумбия

Анджали С. Кумар

¹ Отделение хирургии толстой и прямой кишки, Больничный центр MedStar Washington, Вашингтон, округ Колумбия

¹ Отделение хирургии толстой и прямой кишки, Больничный центр MedStar Washington, Вашингтон, округ Колумбия

Abstract

Сохранение естественных тканей пациентов поставило перед хирургами множество задач. Увеличение продолжительности жизни приводит к пропорциональному возрасту хирургического населения с более слабыми тканями. Растущая популяция пациентов с патологическим ожирением в дополнение к пациентам с множественными сопутствующими заболеваниями, которые влияют на естественную силу и перфузию тканей, усложняет задачу хирурга.Конечно, растет спрос на материалы для замены или увеличения естественной ткани пациента, когда она была нарушена. Со временем количество доступных продуктов значительно увеличилось. Однако вопрос об идеальной замене остается спорным. Производство и обработка этих материалов стали более сложными, что привело к значительному увеличению стоимости. Состав сетки, клинический сценарий и операционная техника взаимодействуют друг с другом, чтобы повлиять на долгосрочные результаты.Хирургам требуется глубокое понимание этих продуктов для правильного выбора и использования, обеспечения оптимальных результатов для пациентов и правильного распределения финансовых ресурсов. В этом обзоре будут описаны свойства часто используемых материалов, выделены сильные и слабые стороны каждого из них. Затем будут обсуждены рекомендации относительно выбора сетки, кодирования и компенсации. Хотя можно выделить общие принципы и тенденции, очевидно, что необходимы дальнейшие исследования биологических и синтетических сеток.

Ключевые слова: биологическая сетка , синтетическая сетка, код

Цели CME: Изучив эту рукопись, читатель должен иметь возможность

1. Обрисовать в общих чертах свойства обычно используемых материалов, подчеркнув силу и слабость каждого из них.

2. Устранение осложнений с сеткой, таких как усадка, эрозия, нарушение границы раздела ткань-сетка, эвентрация и рецидив грыжи.

3. Обсудите вопросы, связанные с кодированием, компенсацией и стоимостью.

Колоректальные хирурги сталкиваются с многочисленными клиническими сценариями, которые требуют дополнительного материала для увеличения или замены естественных тканей пациента. Разрушение тканей в результате инфекции и потеря абдоминальной области в результате процедур контроля повреждений могут привести к большим грыжевым дефектам. При парастомальных грыжах и лечении пролапса таза часто требуется сетка для укрепления ослабленной фасции пациента. Каждое из этих обстоятельств имеет уникальные факторы, которые необходимо учитывать при планировании хирургических вмешательств.Для удовлетворения этих потребностей было разработано большое количество продуктов. Каждый из этих материалов обладает уникальными свойствами, которые имеют значение для их использования в клинической практике.

Несмотря на то, что было проведено бесчисленное количество исследований, связанных с использованием сетки, разнообразие применений, нюансы хирургической техники и различия в дизайне исследований затрудняют сравнение. В этом обзоре будут описаны свойства часто используемых материалов, выделены сильные и слабые стороны каждого из них. Он будет касаться таких осложнений, как усадка, эрозия, нарушение границы раздела ткань-сетка, эвентрация и рецидив грыжи.Наконец, будут обсуждаться вопросы, связанные с кодированием, возмещением и стоимостью.

В целях обсуждения эти продукты разделены на две группы: синтетические и биологические сетки.

Синтетическая сетка

При рассмотрении синтетической сетки необходимо учитывать несколько механических факторов: прочность на разрыв, пористость, эластичность и метод изготовления. Прочность на разрыв большинства синтетических материалов обычно намного превышает физиологические требования. Однако чрезмерная сила может привести к усилению воспаления и потере эластичности.Пористость сетки влияет на ее включение в окружающие ткани. Как правило, маленькие поры вызывают сильную воспалительную реакцию, которая может уменьшить врастание тканей. Хотя более крупные поры позволяют больше врастать и могут сохранять эластичность, это происходит за счет создания адекватного каркаса для роста фиброзной ткани. Наконец, материал можно собрать путем вязания или плетения. Трикотажная сетка обычно более пористая и гибкая, чем тканая. Тканая сетка из-за повышенной плотности волокон обычно прочнее, но служит плохой основой для прорастания волокон.

Синтетические сетки могут быть постоянными или рассасывающимися. Постоянные материалы обычно состоят из полипропилена, полиэстера или вспененного политетрафторэтилена (ePTFE). У каждого из этих материалов есть преимущества и ограничения. Их часто комбинируют друг с другом или с дополнительным материалом для создания «композитных» сеток, предназначенных для использования их сильных сторон и устранения их недостатков. Широкий спектр этих композитных сеток был одобрен для клинического использования. Абсорбируемые сетки обычно содержат Dexon или Vicryl и предназначены для полного разрушения со временем.

Полипропилен

Полипропилен широко используется в большом количестве хирургических процедур и является относительно недорогим. Экспериментальные исследования показали, что полипропиленовая сетка хорошо встраивается в переднюю брюшную стенку в течение 2 недель после имплантации. Однако воспалительная реакция может предрасполагать к образованию спаек и приводить к сокращению сетки и окружающих тканей. ¹ Считается, что эта сильная воспалительная реакция способствует возникновению послеоперационной боли и потере эластичности.В результате полипропилен доступен с различной толщиной и размером пор. Легкий материал предназначен для уменьшения объема полипропилена и, следовательно, воспалительной реакции, приводящей к улучшению податливости брюшной стенки, меньшему сокращению сетки и лучшему включению тканей. ²

Хотя воспалительная реакция, вызванная полипропиленом, способствует его стойкости, она также увеличивает образование спаек, когда сетка используется рядом с кишечником.В результате полипропилен редко используется отдельно в брюшной полости. Полипропилен можно комбинировать с временным или постоянным материалом, чтобы уменьшить образование спаек или изолировать его от контакта с кишечником. Временное покрытие сетки полиглекапроном, карбоксиметилцеллюлозой, титаном и жирной кислотой омега-3 предназначено для изоляции полипропилена от кишечника в ближайшем послеоперационном периоде, когда образование спаек находится на пике. ePTFE (обсуждается позже) также использовался в сочетании с полипропиленом для создания постоянного барьера для защиты кишечника.

Воспалительная реакция на полипропилен также вызывает сокращение материала на 30–50%. Помимо разделения с нативной тканью, сокращение может привести к перекатыванию композитных сеток, обнажая полипропиленовый компонент на поверхности кишечника.

Полиэстер

Полиэстер – это полимер на основе углерода, который часто используется в тканях. Ранние исследования вызвали опасения по поводу более высокой частоты инфекций, непроходимости кишечника, рецидивов и свищей по сравнению с другими синтетическими материалами. ³ Хотя последующие данные не подтвердили этот отчет, стигма ограничила его популярность. Полиэфирные сетки по-прежнему доступны в клинических условиях, но с оговоркой, что они должны быть отделены от поверхности кишечника. ⁴ Полиэстер может иметь некоторые преимущества перед полипропиленом. На животной модели пластики вентральной грыжи полиэфирная сетка, покрытая коллаген-гидрогелевой матрицей (Parietex), показала лучшее включение в ткань, чем композитная сетка из полипропилена и гиалуроната натрия / карбоксиметилцеллюлозы (Sepramesh, Bard, Davol, Inc., Уорик, Род-Айленд). ⁵

Расширенный политетрафторэтилен

ePTFE – это микропористая тканая сетка, которая первоначально использовалась в сосудистых трансплантатах. Материал, используемый в брюшной полости, обычно имеет две стороны: одна сторона гладкая с небольшими (3 мкм) порами, другая – более крупная (> 100 мкм) с гребнями и бороздками. Материал разработан таким образом, чтобы гладкая сторона была обращена к кишечнику, чтобы минимизировать спайки, а шероховатая сторона – к фасции, чтобы обеспечить прорастание тканей. ⁶ Однако экспериментальные исследования показали ограниченное прорастание волокон и минимальные воспалительные изменения, окружающие трансплантаты ePTFE.Это может быть результатом небольшого размера пор, гидрофобности или электроотрицательного заряда сетки. ¹

На животной модели вентральных грыж трансплантаты, сконструированные из ePTFE, сравнивали с трансплантатами из полипропилена. В то время как трансплантаты ePTFE показали меньше признаков спаек, врастания фиброколлагеновой ткани в трансплантат ePTFE не было. Полностью заделана полипропиленовая сетка. Кроме того, рецидив грыжи составил 60% в группе ePTFE по сравнению с 0% в группе полипропилена.Все рецидивирующие грыжи были на стыке сетки и нативной ткани, что позволяет предположить, что отсутствие врастания в ePTFE привело к недостаточному креплению сетки к фасции. ⁷ Экспериментальная модель на кроликах сравнивала сетку из полипропилена (Dualmesh, W.L. Gore & Associates, Inc., Ньюарк, Делавэр) с композитной сеткой из полипропилена и гиалуроната натрия / карбоксиметилцеллюлозы (Sepramesh). Не было значительной разницы в образовании адгезии или прочности включения.Однако сетка из ePTFE имела значительно большую усадку в размере (50,8 против 32,6%). ⁸

Впитывающийся материал

Разработка рассасывающейся сетки с использованием Dexon или Vicryl была вызвана осложнениями использования постоянной сетки на загрязненных полях. Материал полностью рассасывается в период от 90 до 180 дней и обычно приводит к образованию грыжи в месте установки сетки. Их не нужно удалять при заражении, и поэтому они часто используются в качестве временного барьера на зараженных полях.

Разрабатываются новые биосинтетические протезы. Сетка BIO-A [W. L. Gore & Associates, Inc., Ньюарк, Делавэр] представляет собой сополимер полигликолевой кислоты и триметиленкарбоната в трехмерной матрице. Он разработан так, чтобы сохранять свою структуру достаточно долго для прорастания тканей, но полностью разрушается примерно через 6-7 месяцев. Он доступен в виде пробки для свищей, паховой пробки и сетки.

Биологическая сетка

Биологические трансплантаты получают из тканей человека, крупного рогатого скота и свиньи, которые были децеллюляризованы, чтобы оставить коллагеновый матрикс.Эта структура действует как регенеративный каркас, который поддерживает ремоделирование и отложение нового коллагена. Характеристики каждого материала уникальны и зависят от источника ткани и конкретных методов, используемых для удаления клеток и стерилизации трансплантата. Незначительные биохимические изменения в структуре коллагена, которые происходят в результате этой обработки, влияют на биосовместимость, реакцию на инородное тело и иммуногенный потенциал трансплантата.

Чтобы создать прочный и постоянный ремонт, сетка должна интегрироваться в ткань хозяина.Этот процесс начинается с воспалительной реакции, за которой следует клеточная и сосудистая инфильтрация и, наконец, ремоделирование матрикса. Каждый из этих шагов имеет решающее значение для долгосрочного успеха трансплантата и зависит от биохимических свойств сетки. Макрофаги-хозяева на стыке сетки контролируют воспалительную реакцию. Если этот ответ слишком сильный, он может привести к чрезмерному рубцеванию, инкапсуляции трансплантата и деградации. Воспалительный ответ сигнализирует фибробластам, что приводит к отложению нового коллагена.Также должен происходить ангиогенез, чтобы позволить ремоделирование ткани, иначе трансплантат будет заменен рубцовой тканью. Наконец, интеграция трансплантата происходит с отложением нового коллагена и, возможно, резорбцией трансплантата. ⁹ Поскольку они реваскуляризованы и включены в ткань хозяина, биологические сетки теоретически вызывают меньше реакции на инородное тело и более устойчивы к инфекции.

Трансплантаты подвергаются воздействию различных ферментов, которые со временем разрушают их. Для успешного восстановления они должны сохранять свою структуру достаточно долго, чтобы они могли интегрироваться в ткань хозяина.Коллагеназы – это ферменты, которые обычно обнаруживаются при заживлении ран и участвуют в расщеплении коллагена. Коллагеновая матрица может быть химически сшита, чтобы противостоять разрушению этими ферментами. Несшитая сетка обычно разрушается через 2–3 месяца, тогда как сшитый материал может прослужить несколько лет. Теоретически это позволяет сетке сохранять свою структуру с более медленным включением в естественную ткань. В дополнение к сшиванию другие элементы обработки ткани влияют на скорость деградации.Скорость разрушения и способность выдерживать механические нагрузки уникальны для каждого материала. ¹⁰

Статья «Биоматериалы: так много вариантов, так мало времени. В чем разница? » в этой серии, посвященной биоматериалам, подробно описаны особенности гомотрансплантатов на основе дермы по сравнению с гомотрансплантатами без дермы и ксенотрансплантатов (стр. 132–137). В следующем разделе мы обсудим два аспекта конкретных трансплантатов, чтобы подготовить почву для сравнения плюсов и минусов различных сеток, поскольку они связаны с осложнениями сетки.

Homograft

Бесклеточный дермальный матрикс человека был первой доступной биологической сеткой, получившей широкую популярность в начале своей истории. Первоначальные отчеты были многообещающими, с хорошим включением тканей и низким уровнем инфицирования. Большинство инфекций удалось лечить с помощью местного ухода за раной, а удаление трансплантата потребовалось только в 4%. Однако последующие исследования показали высокую частоту дряблости, эвентрации и рецидивов грыжи. ^{9 11} Событие, по-видимому, представляет собой серьезную проблему с этим биоматериалом, и степень растяжения со временем увеличивается.В исследовании пациентов с травмами вялость наблюдалась у 67% пациентов через 60 дней и у 100% через 1 год. ¹²

Ксенотрансплантаты

Продукты восстановления ткани подслизистой оболочки тонкой кишки (SIS) представляют собой биологические трансплантаты, созданные из SIS свиньи. Biodesign (Cook Medical, Inc., Блумингтон, Индиана) доступен с различной толщиной. Он использовался на загрязненных полях и, кажется, хорошо держится, когда степень загрязнения минимальна. Однако он неэффективен при сильном загрязнении или когда фасция не может быть повторно аппроксимирована (т.е., когда он используется как «мост»). ¹⁰

Strattice (LifeCell Corporation, Бриджуотер, Нью-Джерси) представляет собой несшитый дермальный продукт свиньи. Он также использовался на загрязненных полях, и повторяемость выше, когда он используется в качестве моста. В отличие от полипропилена, его адгезия и потенциальная эрозия в кишечник минимальны, что позволяет помещать его в прямой контакт с кишечником, как показано на рисунке, при армировании парастомальной грыжи.

Биологическая сетка входит в прямой контакт с толстой кишкой без безнаказанности в этом армировании парастомальной грыжи.Фотография предоставлена ​​д-ром Дженнифер Эйскью.

Гибридная сетка

Поскольку и биологические, и синтетические материалы имеют свой собственный уникальный набор преимуществ и недостатков, возможно, что их можно комбинировать таким образом, чтобы использовать преимущества обоих при минимизации недостатков. Недавно был выпущен гибрид, состоящий из легкого макропористого полипропилена, заключенного в 8-слойный свиной SIS (). Хотя данные, подтверждающие использование этого продукта, отсутствуют, на самом деле они могут быть полезны в ситуациях, когда желательны преимущества каждого типа сетки.Разработчики этого продукта предполагают, что биологический компонент будет защищать синтетический компонент от потенциальной инфекции, позволяя хозяину вторгаться и заменять SIS естественной тканью с течением времени. После замены биологического компонента синтетический материал будет включен в окружающую ткань. Это может потенциально позволить размещение против внутренних органов с уменьшенным риском образования свищей, или это может позволить использовать продукт в качестве моста в загрязненной среде без связанного с этим высокого риска послеоперационной грыжи.

Изображение Zenapro (Cook Medical, Inc., Блумингтон, Индиана), гибрида, состоящего из подслизистой оболочки тонкого кишечника свиньи, покрывающей легкую макропористую полипропиленовую сетку.

Осложнения сетки, операционная среда и технические факторы

суммирует осложнения биологической и синтетической сетки, поскольку они связаны с усадкой, эрозией, нарушением интерфейса, эвентрацией и рецидивом грыжи.

Таблица 1

Недостатки при ремонте сетки по типу сетки, склонные к осложнениям

В ретроспективном когортном исследовании 200 пациентов, перенесших открытую пластику послеоперационной грыжи, сравнивались четыре типа синтетической сетки: полипропилен, ePTFE, полиэстер и двойная нить. Использовались различные хирургические доступы. Частота рецидивов была значительно выше в группе полиэфира.Кроме того, частота свищей составляла 15,6% для полиэстера, 1,7% для полипропилена и 0% для ePTFE и двойной нити. ³ Хотя были отдельные случаи эрозии кишечника с помощью ePTFE, это очень необычно. ¹³

Мы знаем из животных моделей, что обработка тканевого матрикса влияет на реакцию организма на данный материал. Факторы, присущие матрице, физиологические факторы пациента или операционная среда, могут ухудшить способность сетки интегрироваться в ткань хозяина и могут поставить под угрозу реваскуляризацию.Было показано, что инфильтрация фибробластов увеличивает силу заживления надрезанной раны, армированной сеткой, в то время как усиленный воспалительный ответ лимфоцитов и нейтрофилов может способствовать быстрой деградации сетки с последующим ослаблением или повреждением сетчатого материала. ^{14 15 16 17}

Хирургическая среда

Используя данные Национальной программы улучшения качества хирургии, в большом исследовании более 33000 случаев пластики вентральной грыжи изучалась частота осложнений для чистых, загрязненных и загрязненных зараженные случаи.Они сравнили пациентов, которым проводился ремонт с сеткой, с пациентами, которым проводился ремонт без сетки. Тип сетки включал синтетическую и биологическую сетку. Частота инфицирования области глубокого хирургического вмешательства составила 1% в чистых случаях, 3% в чистых зараженных случаях и 4,5% в зараженных случаях. ¹⁸ Имеются экспериментальные доказательства того, что инфекция препятствует интеграции сетки в ткань хозяина. ^{17 19}

Постоянные синтетические сетки восприимчивы к инфекциям, что ограничивает их использование на загрязненных полях.Недавний метаанализ показал, что общий уровень заражения составил 5%. Факторами риска заражения были курение, оценка Американского общества анестезиологов> 3 и неотложная операция. Были использованы различные синтетические сетки и хирургические методы. Не было никакой разницы в уровне инфицирования между микропористой и макропористой сеткой, но авторы предупредили, что существует множество смешивающих факторов, которые не позволяют сделать однозначный вывод по этому вопросу. Удаление сетки было выполнено в 70% случаев и в 100% трансплантатов ePTFE. ²⁰

Управление зараженной сеткой зависит от типа задействованного материала. Как правило, инфекции, связанные с полипропиленовой сеткой, можно удалить путем иссечения обнаженной, не включенной сетки (). Трансплантаты с использованием ePTFE обычно необходимо иссечь. ²¹ На зараженном поле можно использовать абсорбируемые материалы; однако они часто приводят к дефектам фасции после растворения материала. По мере разрушения они могут образовывать плотные спайки, которые могут затруднить последующее восстановление.

Ремонт инфицированной синтетической сетки биологической сеткой. (A) Видно, что синтетическая сетка разъедает кожу. Контур показывает расширение сетки. (B) Фотография образца иссеченной сетки и сетко-фасциального рубца. (C) Лицевой дефект, подготовленный для подкладки из биологической сетки. (D) Измеренная биологическая сетка и разрезанная по размеру дефекта, позволяющая перекрывать фасцию более чем на 3 см. (E) Сетчатая подложка с фиксацией швов. Затем фасциальные края аппроксимировали по сетке (не показано). Фотография предоставлена ​​д-ром Прафул Раминени.

Биологическая сетка широко используется на чистых и загрязненных полях, и краткосрочные результаты кажутся многообещающими. ²² Хотя (как и ожидалось) уровень инфицирования ран высок, удаление трансплантата встречается редко. ²³ демонстрирует открытую биологическую сетку, которая, вероятно, загрязнена кожной флорой и, возможно, кишечной флорой, потому что у пациента также была колостома. Удаление сетки не производилось. Видно, как сквозь поры растет грануляционная ткань.

Открытая биологическая сетка у пациента с болезнью Крона, у которого есть илеостома с протекающим приспособлением в непосредственной близости от раны, что, вероятно, приводит к заражению кишечной флорой.Фотография предоставлена ​​доктором Нилом Маускаром.

Следует отметить, что экспериментальные исследования показали, что степень загрязнения может отрицательно повлиять на прочность при последующем ремонте. ²⁴ Кроме того, долгосрочное наблюдение за пациентами, как показано выше, выявляет частоту рецидивов грыжи более 50% через 3 года. ²⁵

Метаанализ биопротезирования для пластики послеоперационной грыжи показал, что при объединении сетчатого продукта по источникам частота рецидивов составила 23.2% для дермы человека и 7,4% для SIS свиней. Они сообщили о степени разрушения сетки 0,5%. Однако они пришли к выводу, что существует недостаточный уровень высококачественных доказательств использования биологической сетки при пластике вентральной грыжи. ²⁶

Поскольку они вызывают сильную адгезивную реакцию, простые полипропиленовые и полиэфирные сетки обычно не следует размещать рядом с кишечником. Следует рассмотреть возможность использования композитного материала, ePTFE или биологической сетки. ^{27 28}

Технические факторы

Тонкие детали хирургической техники могут иметь значительное влияние на долгосрочные результаты.Оперативный подход должен учитывать не только факторы пациента, но и переменные, связанные с сеткой. Поскольку каждый случай может представлять свои уникальные проблемы, хирург должен проявлять творческий подход и уметь адаптироваться, но придерживаться определенных основных принципов.

При использовании синтетической сетки способ фиксации сетки влияет на степень сжатия сетки. Фиксация швом приводит к меньшему сокращению, чем при использовании кнопок. ²⁹ Чтобы избежать изменения геометрии сетки в результате усадки, обычно рекомендуется 5-сантиметровое перекрытие.Кроме того, размещение сальника между кишечником и сеткой может защитить кишечник от воспалительных свойств сетки и тем самым ограничить спайки, а также возможность образования свищей. ³⁰

При рассмотрении вопроса о биологической репарации положение сетки имеет большое влияние на частоту рецидивов. Когда биологическая сетка пришивается к краю фасции и используется в качестве «моста», частота рецидивов достигает 80%. Когда фасцию можно повторно аппроксимировать и использовать сетку для усиления пластики, частота рецидивов снижается примерно до 20%.Кроме того, было показано, что важен тип шовного материала, используемого для фиксации трансплантата. Постоянный шовный материал снизил частоту рецидивов с 25 до 10%. ³¹ Также важно установить отличный контакт между биологическим протезом и тканями хозяина. Сетка, размещенная с большими пряжками или морщинами, будет препятствовать миграции клеток-хозяев в матрицу и может иметь негативное влияние на интеграцию в окружающие ткани.

Процедуры разделения компонентов: альтернатива процедурам «перекрытия»

Когда фасция не может быть первично повторно аппроксимирована, вместо того, чтобы перекрыть дефект одной сеткой и покрыть это восстановление подкожной тканью и кожей, модифицированные процедуры с использованием лоскута, называемые «разделение / высвобождение компонентов» позволяют первичное закрытие фасции и восстановление средней линии.Их можно выполнять отдельно или с армированием сеткой (биологическим или синтетическим). Армирование таким образом уменьшило рецидив грыжи с 80% при мостовидных процедурах с использованием бесклеточного дермального матрикса до 20% при процедурах подкрепления. ³² Некоторые примеры конкретных методов включают наружное косое освобождение, внутреннее и внешнее косое освобождение, освобождение «скользящей дверью», «боковое» освобождение, освобождение передней фасции прямой мышцы живота и освобождение поперечной мышцы живота.

представляет собой пример классического разделения переднего компонента Рамиреса.Лоскуты создаются спереди и освобождаются наружные косые мышцы. Это позволяет провести медиальную мобилизацию фасции с последующим закрытием. Небольшой разрез на внешней косой фасции может быть сделан всего на 1 см латеральнее прямой мышцы живота. показывает возникший дефект. Хирурги будут укреплять сеткой в ​​режиме наложения, подкладки или подслоя (). Наложение было рекомендовано, потому что оно позволяет усилить среднюю линию и боковые края. Этот метод обычно используют пластические хирурги, в то время как общие и колоректальные хирурги, как правило, предпочитают прокладки или ретрректус.Проведение нити вдоль боковых краев разреза внешней косой фасции обеспечит необходимое натяжение вдоль наложения трансплантата, чтобы удерживать его на месте ().

Таблица 2

Процедуры разделения компонентов различаются в зависимости от того, как они подвергают сетку контакту

Разделение компонентов с помощью армирования биологической сеткой (накладка).Фотография предоставлена ​​доктором Тунг Траном.

Создание больших лоскутов сопряжено с риском контаминации раны, поскольку оставляет большое пространство для образования потенциальных гематом и сером; поэтому рекомендуется широкий закрытый аспирационный дренаж и расширенное применение антибиотиков. Кроме того, сохранение кровоснабжения или перфузии больших кожных лоскутов через перфораторы является ключом к выживанию лоскута и снижению частоты инфицирования (). Процедуры Sublay позволяют сохранить эти перфораторы.

Сохранение перфораторов в процедуре подслоя биологической сетки.Фотография предоставлена ​​д-ром Прафул Раминени.

Процедуры Sublay, изученные по сравнению с процедурами первичной пластики и процедурами накладок в проспективном рандомизированном исследовании с участием 161 пациента, проведенного Venclauskas et al, привели к меньшему количеству раневых осложнений (49 против 24%, всего; 45 против 24%, серома; 14 против 2%; 10,5 против 2% при рецидивирующей грыже для накладки и подслоя соответственно), что делает вывод о том, что усиленная вспомогательная пластина превосходит по сокращению раневых осложнений и рецидивов.

подробно описывает дополнительные коды, необходимые для выставления счетов за использование сетки, а также предоставляет некоторые комбинации кодирования для общих процедур, выполняемых колоректальными хирургами с использованием сетки. ³⁶

Таблица 3

«Дополнительные» коды CPT, обычно используемые в процедурах создания сетки

Таблица 4

Пример кодовых комбинаций для процедур

Критично для понимания рентабельности этих процедур, более сложных, дорогостоящих, но, возможно, более длительный ремонт – это затраты на повторные и повторные госпитализации. Это область, в которой крайне необходимы дальнейшие исследования и анализ.

Пытаясь учесть частоту успеха, анализ затрат, спонсируемый отраслью (и, следовательно, потенциально необъективный), показал, что средняя стоимость пластики грыжи с использованием куска сетки размером 587 см ² (что составляет 5 см перекрытия по окружности) составляла примерно от 20 до 26 тысяч долларов при использовании биопрепаратов по сравнению с 13 тысячами долларов при использовании синтетических материалов (рассасывающегося полипропилена с покрытием).Они провели анализ стоимости биопрепаратов на основе систематического обзора успешности SIS (23 тысячи долларов) и бесклеточной дермы человека (26 тысяч долларов). ³⁶ При 88% успешности сеток SIS и 78% для бесклеточных сеток дермы человека авторы сравнили его с примерно 81% успешностью сеток из несшитой дермы свиньи ($ 26 тыс.) ³⁷ , чтобы сделать вывод, что SIS С учетом показателей успешности герниопластики операция с использованием сетки была наиболее рентабельной. ³⁸

В условиях сложной экономики рост затрат на здравоохранение находится под постоянным контролем как государственных органов здравоохранения, которые устанавливают стандарты возмещения, так и больниц, отчаянно пытающихся функционировать, не неся значительных финансовых потерь.Производители и поставщики биологических и синтетических сеток часто обучают хирургов тому, как лучше всего кодировать. Недавние исследования показали, что процедуры пластики грыжи, особенно с использованием биопрепаратов, обычно обходятся больницам дороже, чем они могут получить в виде возмещения, не считая повторных госпитализаций.

Исследование, представленное в General Surgery News , в котором основное внимание уделялось этой проблеме, было проведено Рейнольдсом и его коллегами из Университета Кентукки. ³⁹ Они проанализировали данные о затратах на 415 последовательных операций по пластике открытых вентральных грыж (коды CPT 49560, 49561, 49565 и 49566), выполненных в течение 3-летнего периода в специализированном центре.

Среди стационарных пациентов, перенесших первичную операцию по пластике вентральной грыжи, 46 были восстановлены без сетки, 79 – с синтетической сеткой и 48 – с биологической сеткой. Средние прямые затраты на случаи, выполненные без сетки, составили 5 432 доллара США; средние прямые затраты для тех, кто использовал синтетическую и биологическую сетку, составили 7 590 и 16 970 долларов соответственно ( p <0,01). Средние чистые убытки от ремонта без сетки составили 500 долларов. Средняя чистая прибыль составила 60 долларов США по ремонту с использованием синтетической сетки.Средняя маржа вклада для случаев с использованием биологической сетки составила 4560 долларов США, а средний чистый финансовый убыток составил 8370 долларов США. Амбулаторное лечение вентральной грыжи с использованием синтетической сетки и без нее привело к средним чистым потерям в размере 1560 и 230 долларов соответственно. ³⁹ Автор, однако, был процитирован, чтобы признать, что ограничением исследования было отсутствие ссылки на данные о повторной госпитализации и повторной операции, что может объяснить добавленную стоимость использования биопрепаратов с финансовым преимуществом. ⁴⁰

Заключение

Синтетические и биологические сетки широко используются в хирургической практике, и количество новых продуктов продолжает расти.Чтобы оптимизировать хирургические результаты, практикующий хирург должен хорошо разбираться в этих продуктах, чтобы руководствоваться их правильным выбором и использованием. Неоднородная популяция пациентов, разнообразие используемых методов и большое количество доступных продуктов затрудняют сравнение существующих исследований. Рандомизированные клинические испытания различных сеток, используемых технически стандартизированными способами на аналогичных популяциях пациентов, помогли бы предоставить доказательства Уровня 1 растущему количеству научной литературы по этому вопросу.

Благодарности

Авторы выражают благодарность г-же Хариприя Айяла, доктору Кирти Колли и доктору Шоле Коул за помощь в редактировании. Авторы также благодарят докторов. Дженнифер Эйскью, Прафул Раменини, Тунг Тран и Нил Маускар за предоставленные фотографии фигур.

Список литературы

37.Итани К. Самир А. Бауманн Д. и др. Проспективное многоцентровое клиническое исследование одноэтапного лечения инфицированных или инфицированных абдоминальных послеоперационных грыж с использованием плаката реконструктивной тканевой матрицы StratticeTM, представленное на 96-м клиническом конгрессе Американского колледжа хирургов; 3–7 октября 2010 г .; Вашингтон, округ Колумбия,

Какое количество армирования для бетонной столешницы лучше всего

Бетонные столешницы – это произведения искусства. Они также являются конструктивными элементами из бетона. Точно так же, как вам не нужно быть квалифицированным художником, чтобы создать эстетически приятную бетонную столешницу, вам не нужно быть инженером, чтобы построить конструктивно прочную столешницу, но это помогает понять физические нагрузки в игре.

«Армирование – одна из самых недооцененных тем в бетонных столешницах», – отмечает Джеффри Жирар, инженер-строитель и президент The Concrete Countertop Institute.

Слишком мало, слишком много – сколько в самый раз? К сожалению, когда дело доходит до армирования, нет простого практического правила. У каждой бетонной столешницы есть свои критерии: пролет, ширина, толщина, нагрузка и свойства материала самого бетона. По словам Жирара, очень важно понять, что «бетонные столешницы – это балки, а не плиты на уровне пола.Он утверждает, что если вы понимаете, где возникают нагрузка, сжатие и растяжение в бетонных столешницах, вы можете определить подходящую конструкцию армирования.

Типы армирования
Вероятно, неплохо было бы с самого начала указать, что существует два вида армирования: первичное и вторичное. Первичное подкрепление, без которого не обойтись. Вторичное армирование может дать дополнительные характеристики, которые могут сделать продукт лучше, но не являются абсолютно необходимыми.

Первичные армирующие материалы бывают конструкционные, простые и простые. Арматура, лестничная проволока и структурная сетка из углеродного волокна – все это основные армирующие материалы, каждый из которых имеет разные характеристики и применение.

Обычная арматура действительно является прочным армирующим материалом, но для многих бетонных столешниц она слишком велика. «Обычный арматурный стержень 3/8 дюйма, 1/2 дюйма или 3/4 дюйма слишком велик для типичной бетонной столешницы толщиной 1/2 дюйма», – объясняет Жирар.«Для столешницы толщиной менее 3 дюймов нельзя использовать материал диаметром более 3/16 дюйма».

Майкл Кармоди, партнер-основатель Stone Soup Concrete, согласен с тем, что арматура полезна только в ситуации, когда у вас большой объем бетона. «Обычно мы заливаем 1 1/2 дюйма. Арматура занимает слишком много места и может вызвать трещины ».

Профиль используемой арматуры или стали также может иметь значение. Том Ралстон, президент и генеральный директор T om Ralston Concrete, отмечает, что гладкие стержни не цепляются за бетон так же, как ребристые стержни.

Лестничная проволока и проволочная сетка используются многими подрядчиками по изготовлению бетонных столешниц, и не зря: оба материала являются прочными и достаточно маленькими, чтобы их можно было эффективно использовать в столешницах. Основные отличия заключаются в общей форме и толщине. Лестничная проволока представляет собой конструкционную проволоку 9-го калибра, которая представляет собой узкий параллельный набор прядей. Проволочная сетка – это большая открытая сетка, часто диаметром 10 калибра, но есть и более толстые, например, 6 калибра, который имеет больший диаметр.

Сетка с достаточным количеством стали для обеспечения требуемой прочности на растяжение – очень эффективный способ армирования больших простых плит (например, прямоугольников), – говорит Жирар.С другой стороны, отмечает он, лестничная проволока очень эффективна для армирования сложных форм и вокруг отверстий в раковинах, где фиксированный интервал сварной проволочной сетки потребовал бы обширной резки и сращивания. «Оба могут работать вместе, чтобы сделать очень эффективное, действенное и экономичное армирование», – говорит он.

Ralston любит плоскую проволочную сетку, потому что с ней легче работать. «Вы вырезаете нужную форму, и ее можно использовать в монолитном блоке», – говорит он.Он обнаружил, что для более прочного армирования лучше использовать калибр 2,1. «Кроме того, вы можете обработать углы и более тонкие участки с помощью небольшого, 1/4-дюймового стержня из нержавеющей стали, на котором с помощью шлифовального станка нарезаны канавки для лучшего склеивания», – добавляет он.

Структурное углеродное волокно относительно ново для торговли бетонными столешницами. Джон Карсон, директор по коммерческому развитию TechFab LLC , объясняет, что углеродное волокно изначально было разработано для промышленности сборных железобетонных изделий и использовалось для производства систем коммерческого строительства из сборных железобетонных изделий CarbonCast.Но углеродное волокно перекочевало на бетонные столешницы, потому что оно обладает высокой прочностью на разрыв и достаточно тонким, чтобы поместиться в труднодоступных местах.

Некоторые подрядчики для столешниц используют другие армирующие материалы, такие как просечно-вытяжной металл, и сообщают о хороших результатах. Некоторые эксперты, однако, выражают озабоченность по поводу изменчивых свойств некоторых из этих материалов, особенно когда они используются для первичного армирования.

Волокна часто используются при проектировании смесей для бетонных столешниц, но армирующие волокна следует использовать только в качестве вторичного армирования.Большинство волокон синтетические – полипропилен или нейлон – и поэтому они физически неспособны обеспечить значительное усиление при растяжении. Что может сделать матрица из волокон в смеси, так это помочь стабилизировать влажный бетон по мере его отверждения. Волокна помогают распределять усадочные напряжения, тем самым сводя к минимуму или устраняя большие трещины.

Но Ральстон предупреждает, что волокна могут быть проблематичными, если они слипаются и плохо перемешиваются или рассредоточиваются.

Некоторые волокна являются структурными, например, стальные волокна с крючками, рубленые углеродные волокна, поливиниловый спирт и рубленые устойчивые к щелочам стекловолокна.Хотя эти отдельные волокна являются прочными и улучшают механические свойства и прочность бетона на растяжение, Жирар предупреждает, что они не заменяют арматурную сталь.

Размещение арматуры
Где вам нужно разместить арматуру, зависит от вашей столешницы. По мнению Жирара, поскольку столешницы представляют собой балки, все они должны иметь усиление внизу. «Между нижней частью столешницы и арматурой должно быть от 1/4 дюйма до 3/8 дюйма бетона.И между арматурой и любым краем должно быть не менее 1/2 дюйма бетона », – поясняет он.

У Ральстона другой взгляд. Он считает, что растрескивание пластической усадки начинается в верхней части плиты, поэтому арматура должна располагаться ближе к верху, чтобы сдерживать любые трещины с самого начала.

Что делать, если ваша столешница также выступает в роли консоли? Наверху обязательно понадобится усиление. Girard рекомендует размещать верхнюю арматуру на расстоянии от 1/4 до 3/8 дюйма от готового верха.Рекомендация остается прежней, даже если вы будете шлифовать верх. «Обычно открытые столешницы из заполнителя шлифуются максимум на 1/8 дюйма, чтобы обнажить заполнитель, поэтому армирование будет начинаться на 3/8 дюйма сверху и заканчиваться на 1/4 дюйма сверху после завершения шлифования. , – поясняет Жирар.

Поскольку он относительно плоский и прочный, Кармоди любит использовать проволочную сетку как для нижнего, так и для верхнего расположения.

Когда он знает, куда пойдет консольная секция, Бадди Роудс из Buddy Rhodes Studio использует двухуровневый подход для усиления столешницы.«Двухслойный подход заключается в размещении стальной арматуры (лестничной проволоки) около нижней части плиты, чтобы противодействовать изгибающим силам внизу столешницы, и сетки из углеродного волокна вверху, чтобы противодействовать силам изгиба, возникающим, когда консольная секция вес на нем. Все это делается в одной заливке ». Он объясняет, что для формы с лицевой стороной вверх вы заливаете около трети толщины плиты и кладете проволочную лестницу, затем заливаете еще треть и кладете сетку, затем покрываете последнюю треть и снимаете, затем затираете шпателем. гладкий; плавный.Он говорит, что, наоборот, в перевернутой форме сначала будет решетка, а в верхней (нижней) части плиты – стальная арматура.

Ральстон, который большую часть времени отливает на месте, использует другую технику: «Если у нас есть большие консоли, выходящие за пределы шкафа столешницы более чем на 10 дюймов, мы используем небольшие кусочки L-образной планки для соединения столешницы, а затем закрепляем проволоку. и арматуру к этому ». Если столешница выходит за пределы 12 дюймов, Ральстон иногда рекомендует использовать кронштейны. Фото любезно предоставлено Tom Ralston Concrete

Кто-то может возразить, что монтируемые на месте столешницы не являются балками, потому что они поддерживаются фанерой.Однако, если задуматься, даже в строительстве фанера не является конструкционным элементом; он гибкий. Кроме того, можно отметить, что литые столешницы не перемещаются, как сборные столешницы. Жирар подчеркивает, что те же инженерные принципы применимы к монолитному бетону, но он признает, что армирование может быть не столь критичным – контроль усадки и конструкция смеси становятся главными проблемами.

Дэйв Петтигрю, владелец Diamond D Co ., Устанавливает столешницы на место; он подчеркивает важность хорошей конструкции смеси, в том числе использование угловатого камня вместо мелкого гравия.«Угловой камень блокирует и обеспечивает прочность», – говорит он. Тем не менее, Петтигрю использует различные армирующие материалы для своих столешниц.

Как армирование влияет на окончательный внешний вид? Что ж, не должно быть. Фото любезно предоставлено Tom Ralston Concrete

Некоторые подрядчики обеспокоены образованием ржавчины, если арматура не оцинкована или не покрыта эпоксидной смолой. Кармоди говорит, что на самом деле он не против небольшой ржавчины, потому что она помогает бетону и стали лучше сцепляться.

А как насчет ореолов? Это явление часто связывают с расположением арматуры слишком близко к поверхности.На самом деле, как сообщает Girard, ореолы (или затенение) возникают, когда арматура вдавливается в бетон или бетон заливается через арматуру. «Это отталкивает заполнитель (или более крупные песчинки) в сторону и образует траншею, которая заполняется более мелкими частицами цементного теста. В результате физический состав бетона над арматурой отличается от остального бетона ». Поскольку эти бетонные полосы различаются по составу, они по-разному отверждаются и окрашиваются по-разному.

А как насчет поверхностного пуха, если использовать армирование волокном? У разных подрядчиков разные решения этой надоедливой проблемы.

Петтигрю отшлифует волокнистый пух и нанесет два прозрачных финишных слоя или нанесет микроволокнистый слой поверх бетонной заготовки, содержащей армирующую фибру.

Кармоди говорит, что если он шлифует поверхность столешницы, он иногда наливает сверху слой фанеры. Оцинкованная проволока, используемая для армирования фартука.

Роудс отмечает: «Мы используем волокна на обратной стороне плиты, чтобы они не выступали из готовой поверхности и не оставляли у вас волосатую столешницу.Эти волоски можно отшлифовать или сжечь, но лучше избегать персикового пуха ».

Когда дело доходит до бетонных столешниц и армирования, Карсон замечает: «Есть навыки в создании бетонных столешниц, и вы должны понимать некоторые аспекты дизайна. Люди используют широкий спектр технологий … но подкрепление важно ».

По словам Ралстона, также важны опыт и анализ проекта.

В конце концов, все сводится к правильному сочетанию армирования: не слишком мало и не слишком много.

(Перепечатано с разрешения Института бетонных столешниц из учебника по сборным бетонным столешницам 101.)

Есть еще вопросы о вашем проекте?

Значение структурной проволочной сетки в сборном строительстве

Дэвид Меткалф

Ускоренное строительство водопропускных труб и небольших мостов из сборного железобетона – это использование инновационных методов планирования, доставки, проектирования, производства и строительства для сокращения времени и затрат на строительство на месте при одновременном повышении безопасности и снижении воздействия на участников дорожного движения.

Растущая спецификация ускоренного строительства из сборного железобетона (APC) в Канаде, разработанная транспортными планировщиками и проектировщиками, фокусируется на выявлении эффективных способов строительства транспортных сооружений во время повышенного общественного спроса на восстановление, расширение и замену инфраструктуры, наряду с постоянным спросом на квалифицированный труд.Включение инженерной структурной сетки в конструкцию сборных железобетонных конструкций может незамедлительно облегчить ограниченные бюджеты муниципальных и провинциальных инфраструктур, в то же время способствуя устойчивости современных систем автомагистралей.

Сборные железобетонные коробки, арки и другие трехсторонние пролеты используются не только для водопропускных труб и небольших мостов, но также для компонентов дренажа и удержания / удержания в планах управления ливневыми водами. Коробчатые и трубчатые кульверты фактически являются подземными мостовыми сооружениями.Одновременная строительная деятельность возможна с использованием сборных коробов и плит для настила моста. Одновременно можно собрать более одной конструкции в проекте, что ускоряет выполнение проекта.

Подпишитесь на нашу рассылку новостей!

Это снижает затраты местных сообществ несколькими способами.Сокращение сроков реализации проекта сводит к минимуму задержки движения, нарушение общественного порядка и землю, необходимую для обеспечения полосы отвода, временных выравниваний и перемещения инженерных сетей. Сокращенное время установки снижает воздействие на окружающую среду и вероятность задержек, связанных с погодными условиями.

Ускорение серийного производства стандартных сборных железобетонных изделий с использованием конструкционной проволочной сетки, а не арматуры, в значительной степени способствует сокращению сроков реализации проекта. Сборные элементы могут быть доставлены на строительные площадки в соответствии с графиками складирования или своевременной доставкой.

Арматура из структурной сварной проволоки (WWR) предлагает ряд других преимуществ по сравнению с использованием традиционной арматуры:

• WWR изготавливается из стали с более высоким пределом текучести, до 550 МПа (80 фунтов на квадратный дюйм) по сравнению с обычной арматурой 400 МПа (60 фунтов на квадратный дюйм).
• Содержание стали в сборных железобетонных конструкциях можно снизить на 27%.
• WWR проще и быстрее установить, с меньшим временем настройки и меньшим количеством бригад, чем для индивидуальной укладки арматуры и ручной обвязки.Экономия может достигать 50% – 80%.
• Проволочные маты меньшего размера (более плотно сваренные друг с другом и на равном расстоянии друг от друга) позволяют улучшить контроль трещин в сборных железобетонных изделиях.
• WWR обеспечивает правильное размещение в пресс-формах с дополнительным преимуществом беспроблемных проверок.
• WWR можно гнуть и катать, чтобы соответствовать широкому диапазону сборных и монолитных конструкций, включая трубы и коробки.
• Строительство с использованием армированных сеткой изделий может быть на 20% быстрее, чем в проектах, в которых используется стандартное армирование арматурой.
• Использование армированной сварной проволокой упрощает процесс установки или сборки и тем самым способствует повышению безопасности рабочего места. Снижается риск несчастных случаев на производстве.
• Деформированные и сварные стержни создают прочный анкер в бетоне, и при заливке бетона не происходит смещения арматуры.
Коврики
• WWR обычно доступны шириной до 10 футов и длиной до 39 футов.

В последние годы в технологию сборных коробов для водопропускных труб было вложено много средств.Не так давно размер самого большого сборного короба составлял 3,75 м x 3,75 м. Некоторым заказчикам требовались более крупные конструкции для ускорения сроков строительства. В ответ бетонщики ответили бетонными ящиками шириной 6,25 м и высотой 4,4 м. Спроектированная структурная проволочная сетка может сократить время установки, поскольку для того же сопротивления требуется меньшая площадь стальной поверхности. При установке обеспечивается полное соответствие стандартам и нормам.

Здоровье и безопасность путешествующих людей представляют первостепенный интерес для всех, кто участвует в строительстве дорожной инфраструктуры.Скорость ускоренного строительства из сборного железобетона, которому способствуют сборные железобетонные элементы, изготовленные из конструкционной проволочной сетки, не только обеспечивает безопасность транспортных систем, но и систем, устойчивых к стихийным бедствиям и антропогенным катастрофам.

Изменение погодных условий влияет на гидравлику критически важных инфраструктурных систем, таких как ливневые коллекторы, водопропускные трубы и небольшие мосты во многих городских районах.

Дэвид Меткалф, C.E.T., работает в Numesh Inc. Эта статья опубликована в февральском выпуске журнала ES&E за 2016 год.

фото | Хирургия диастаза прямой кишки до и после

До После

До После

До После

До После

До После

До После

До После

До После

До После

До После

До После

До После

До После

До После

До После

До После

До После

Перед

Предоперационный снимок тяжелого диастаза прямой мышцы живота.Пациент выполняет упражнение «обратное приседание» и демонстрирует большое разделение прямых мышц или диастаз прямых мышц.

До После

Сеточная абдоминопластика с лечением грыжи.

До После

Абдоминопластика сеткой методом разделения компонентов.

До После

Очень выраженный диастаз прямой мышцы живота от беременности, восстановленный с помощью процедуры сеточной абдоминопластики с низким поперечным разрезом.

До После

Тяжелый диастаз прямой мышцы живота при беременности с небольшой пупочной грыжей. Произведена пластика сеткой с использованием техники абдоминопластики с низким поперечным разрезом.

До После

Пациент в возрасте 50 лет направлен по поводу пупочной грыжи, но его реальная проблема – очень большой диастаз прямой мышцы живота. Через год после операции ему сделали неповрежденный ремонт, с вертикальным шрамом по средней линии, хорошо скрытым волосами на животе.

До После

Старение живота, диастаз прямой мышцы живота. Результат через два года после абдоминопластики сеткой.

До После

Пациент с нижней послеоперационной грыжей (рецидивирующей) и диастазом прямой мышцы живота, восстановленный сеточной абдоминопластикой

До После

Предоперационная операция по удалению большой грыжи и избытка кожи после операции по снижению веса, вид спереди. Год спустя после пластики послеоперационной грыжи с помощью сеточной абдоминопластики.

До После

Пациент с вентральной грыжей средней части живота и лишней кожей. Результат через 4 месяца после пластики вентральной грыжи и абдоминопластики.

До После

Большая срединная послеоперационная грыжа после операции на толстой кишке с рубцами левой и правой стомы. Результат через два месяца после разделения компонентов, герниопластика сеткой и вертикальная абдоминопластика.

До После

Женщина с послеоперационной грыжей средней брюшной полости и исходным диастазом прямой мышцы живота после операции на яичниках.Ей сделали ретроградную сетку и вертикальную абдоминопластику. Обратите внимание на ее хирургически созданный пупок и улучшенную форму песочных часов.

До После

Абдоминопластика сеткой при средней линии послеоперационной грыжи после гинекологической операции.

До После

Срединная послеоперационная грыжа после лапаротомии. Ремонт с помощью ретро-прямой мышцы живота и вертикальной абдоминопластики.

До После

Абдоминопластика сеткой при послеоперационных грыжах и тяжелом диастазе прямой мышцы живота: грыжа верхней части живота и большое количество лишней кожи после похудания.Восстановлен с помощью ретро-прямой мышцы живота и с помощью вертикальной абдоминопластики. Создание нового пупка.

До После

Абдоминопластика сеткой при послеоперационной грыже и тяжелом диастазе прямой мышцы живота: грыжа верхней части живота с избытком кожи. Грыжа ушита сеткой через разрез нижней части живота

До После

Тяжелый диастаз прямой мышцы живота в результате беременности, исправленный через низкий поперечный разрез.Это ее результат за год.

До После

Спортивная женщина с эпигастральной грыжей и диастазом прямой мышцы живота. Ей был ранее сделан разрез по нижней средней линии.

До После

Эпигастральная грыжа, диастаз прямой мышцы живота и стареющий живот. Через год после пластики эпигастральная грыжа и диастаз прямой мышцы живота сеточной абдоминопластикой.

До После

Послеоперационная вентральная грыжа.Через полгода после операции послеоперационная вентральная грыжа и диастаз прямой мышцы живота сеткой, абдоминопластика, создание нового пупка.

До После

Срединная вентральная грыжа. Через полгода после операции после разделения компонентов пластика вентральной грыжи сеткой и вертикальная кожная абдоминопластика.

До После

для траншей

Траншейная сетка – это длинные узкие листы бетонной арматурной сетки, идеально подходящие для траншей, дорожек или других узких пространств.

Распространенное применение сетки для траншей включает каменные стены, кирпичные стены и фундаменты домов и используется специально для траншей для фундаментов жилых домов.

Траншейная сетка (схематическая диаграмма как TM-2 ) из ребристой арматурной проволоки марки D500L, включая основную и поперечную проволоку. Его продольные провода (основной провод) диаметром от 7,6 мм до 15,6 мм и поперечные провода диаметром 4 мм или 4,77 мм.

Все изделия из сетки с ребрами траншеи имеют длину 6,0 м и стандартную ширину от 200 мм до 500 мм. Его таблица технических характеристик , как показано ниже:

Арматурная сетка траншеи внахлест

Если площадь перекрытия больше арматурной траншейной сетки, вам понадобится несколько траншейных сеток, чтобы покрыть эту площадь. Затем траншейную сетку необходимо притереть. Если ячейки траншеи соединяются встык, они должны перекрываться не менее чем на 500 мм. Нахлесты должны быть скреплены проволочной стяжкой. Там, где они перекрываются на пересечениях T или L, перекрытие должно быть шириной сетки траншеи. Как показано на рисунке ниже TM-3:

Запрос на наш продукт

При обращении к нам просьба предоставить подробные требования. Это поможет нам дать вам действительное предложение.

с армированием волокнистой или металлической сеткой | Строительное искусство Мосби | Правая ванна

В: Следует ли укрепить бетонную плиту волокнистой или проволочной сеткой?

A: Я советую сварную проволочную сетку (сетка 6x6x10x10 – узор 6 ″ x6 ″ с проволокой №10 в обоих направлениях), бетон с низкой оседанием, что означает, что он залит довольно сухим (не много воды), бетон 3000 фунтов на квадратный дюйм, воздухововлекающий (небольшие пузырьки воздуха в затвердевшем бетоне, позволяющие замерзанию воды расширяться, чтобы заполнить пузырьки воздуха, вместо того, чтобы расширяться внутри бетона, вызывая напряжение), и мягкие стружки (означающие ослабление бетона инструментами по прямой линии, вызывая растрескивание бетона в заранее заданной, обычно прямая, линия при растрескивании.

Еще лучше использовать как стальную арматуру, так и волокнистую сетку. Арматура размещается там, где тяжелые грузы, например, у обочины проезжей части возле улицы, где тяжелые грузовики могут превратиться в вашу поездку. также поместите арматуру в другие места с тяжелой нагрузкой, например, на подъездную дорожку для дополнительной поддержки. Волокнистая сетка укрепляет бетон, а стальная арматура усиливает зоны дополнительной нагрузки.

Все трещины в бетоне. Весь бетон дает усадку. Мягкие разрезы позволяют установщику спланировать мероприятие, а не иметь случайную угловую трещину, которая выглядит как ошибка.Вы также можете добавить сетку из волокна для дополнительной защиты, которая укрепит плиту. Я бы предпочел, чтобы вы использовали проволочную сетку, бетон с низкой осадкой и мягкие разрезы. Ваш 12 × 12 довольно мал для большего.

может отрицательно повлиять на отделку в зависимости от того, хотите ли вы отделку вихревым, отделку стрелы или отделку из открытого камня. Волокнистая сетка – хороший материал, но она может выступать над бетонной поверхностью и выглядеть нечеткой. Это заставляет отделочника попытаться отделать пушистое одеяло, что затрудняет выполнение отделки.

Предлагаю вам приобрести 4 ″ утрамбованную основу из щебня под плиту. В этом истинная сила любого асфальта. Если основание или скала под плитой выполнены правильно… тогда бетон ведет себя прочно. Многие домовладельцы беспокоятся о бетоне, который является обшивкой, и упускают возможность сделать основу (структуру) из щебня прочной структурой под плитой (обшивкой).

Похоже, у вас есть довольно хороший совет от вашего конкретного установщика. Спросите об этом, и я верю, что у вас будет хороший результат.Помните… все трещины в бетоне…. мягкие разрезы определяют, где они растрескиваются. Для наружной плиты 12 × 12… я советую 4 дюйма из уплотненного каменного основания, проволочную сетку, без волокон, бетон с низкой оседанием, воздухововлекающий состав, смесь 3000 фунтов на квадратный дюйм и мягкие разрезы, создающие четырехугольный узор.