Перфоратор не крутит под нагрузкой: Перфоратор Не Крутит Под Нагрузкой • AURAMM.RU

alexxlab | 12.01.2023 | 0 | Разное

Содержание

своими руками, неисправности, устройство ударного механизма, не долбит, не бьет, не крутит под нагрузкой, причина, искрит, сломался

Универсальный отбойный инструмент с ударно-вращательным механизмом, он же перфоратор, используется строительными бригадами, электриками и ремонтниками. Пользуются им и в домашней мастерской.

Как и другие электроприборы – перфоратор иногда ломается. Отнести его в сервис и оставить там определенную сумму, или воспользоваться советом и отремонтировать инструмент самостоятельно – каждый решает сам. Если решение ремонтировать перфоратор дома принято – для начала следует изучить особенности его устройства и советы мастеров по диагностике и ремонту.

Содержание

  1. Устройство инструмента и его механизм
  2. Диагностика неисправностей
  3. Сбои в механической части
  4. Сбои в электрике
  5. Порядок разборки и сборки
  6. Снятие патрона
  7. Как снять переключатель режимов
  8. Как проверить кнопку пуска и щетки
  9. Как разобрать электродвигатель
  10. Как разобрать и проверить другие элементы
  11. Возможные неисправности
  12. Не долбит — причины
  13. Не крутится и не сверлит
  14. Бур не держится в патроне и вылетает
  15. Искрят щетки
  16. Инструмент сильно греется
  17. Не держит патрон
  18. Замена основных узлов
  19. Подшипники
  20. Кнопка пуска
  21. Щетки
  22. Патрон
  23. Как отремонтировать бочковой инструмент?
  24. Повседневный уход и хранение

Устройство инструмента и его механизм

Устройство

Функциональное назначение перфоратора определяется его внутренним устройством.

Усиленный ударно-вращательный механизм инструмента – это так называемый «качающийся подшипник» или же «кривошипный шатун», которые вращаясь от двигателя, передают колебания в пневматические поршни (или поршень), после чего нагнетаемый в поршнях воздух с ударом толкают боек с насадкой.

Сила удара в 17-20 килоджоулей и параллельное вращение буйка за счет передаточной шестерни обеспечивает вхождение зубила или бура в материал высокой плотности. Оно необходимо для пробивания сквозных дыр или штрабления отверстий под электропроводку или сантехнические трубы.

Видео про устройство перфоратора и ударного механизма:

Диагностика неисправностей

Приступая к осмотру перфоратора, начинают, как правило, со шнура электропитания и штепселя. Для начала его достаточно осмотреть. Для более точной диагностики используют автомобильный или бытовой амперметр или мультиметр.

Если неисправность в шнуре выявлена, его заменяют целиком, подобрав или купив новый, с сечением проводки, соответствующей энергопотреблению прибора.

Если же было выявлено, что шнур не поврежден – переходят к диагностике внутреннего устройства инструмента. Основные неисправности перфораторного инструмента подразделяются на:

  • сбои в механических узлах и компонентах;
  • сбои в электро-динамической «начинке».

Важно. Перед тем как своими руками вскрывать корпус прибора, рекомендуется заранее подготовить рабочее место и необходимый для диагностики и ремонта инструментарий – отвертки или многофункциональный шуруповерт, кусачки и плоскогубцы, резиновый молоток, тиски и ключи под разный диаметр гаек, магнит, набор для прочистки и смазки.

Сбои в механической части

Если слышен звук вращения двигателя, а прибор не выполняет функций – это значит, неполадки наблюдаются в работе механической «начинки» инструмента:

  • ударное воздействие не переходит на патрон или на насадку, т. е. перестал бить и пропал удар;
  • стопорится вращение оси;
  • долбит, но не крутит;
  • работает только в одном положении;
  • насадка проскальзывает в зажимах патрона или, наоборот, заклинивает после работы.

Справка. Перечисленные механические неполадки говорят о неисправностях в механизме патрона. Если же скрежет и посторонние звуки исходят изнутри корпуса, для выявления и устранения неисправности придется разбирать весь инструмент и обследовать передаточные узлы.

Сбои в электрике

Когда прибор включен в сеть, но при нажатии пусковой кнопки двигатель не реагирует или начинает работать со сбоями, перегревом или странными посторонними звуками – возможно неисправности перфоратора в его силовом агрегате:

  • слышен гудящий звук, но роторная ось не вращается;
  • наблюдается треск и искры на графитовых щетках;
  • корпус нагревается или плавится, а изнутри чувствуется запах гари;
  • не включается;
  • когда инструмент вращается, из двигателя идут едкие испарения и черный дым.

Для того, чтобы починить силовой агрегат, от мастера требуется тщательное соблюдение техники безопасности. Прежде чем снимать кожух и начинать разбор узлов движителя, перфоратор необходимо полностью обесточить и проверить, нет ли на нем остаточного напряжения.

Порядок разборки и сборки

Освободив и вычистив в мастерской место под ремонтные работы с электрооборудованием, и подготовив необходимый набор инструментов, перфоратор начинают последовательно разбирать для определения неисправности, внимательно осматривая каждый узел и деталь. Разбор инструмента проходит по следующей схеме.

Снятие патрона

Убедившись, что перфоратор обесточен, из головки патрона извлекают установленную насадку, после чего отделяют и разбирают патрон. Для этого:

  1. Плоской отверткой открепляют резиновую насадку-пыльник.
  2. С помощью плоскогубцев размыкают и снимают стопорное кольцо.
  3. Аккуратно отделяют пластиковую анти-инвазивную трубку-кожух, следя за тем, чтобы не выпали подшипниковые шарики, шайба и пружина.
  4. Детали выкладывают и вычищают от смазки, после чего осматривают на предмет повреждений.

Справка. В ситуации, когда установленную насадку заклинивает в кулачном механизме патрона, рекомендуется простучать его по кругу резиновым молотком, после чего влить 5-7 капель жидкой смазки. Операцию проводят 2-3 раза с перерывом в 3 минуты, после чего плоскогубцами извлекают насадку (зубило или лопатку).

Как снять переключатель режимов

Для диагностики внутренних узлов необходимо снять корпус перфоратора и очистить поверхность узлов от пыли. Начинают разбор с отделения регулятора режимов работы.

Его переводят до упора — как правило, это крайне правое положение (ниже значка отбойного режима), после чего, поддев плоской отверткой, вынимают регулятор из его гнезда.

Как проверить кнопку пуска и щетки

Далее мастер отвинчивает крепления корпуса, снимает его и начинает обслуживание внутренней части устройства.

Первое, что проверяется – кнопка запуска вращения инструмента. Кнопка отделяется от проводов электропитания и тестируется мультиметром.

Если пластик, из которого изготовлена кнопка, не оплавлен, значит стартовый механизм и установленный в нее регулятор оборотов работают исправно. В противном случае узел заменяется на новый.

Следующий шаг – извлечение, проверка и прочистка, а при необходимости и замена щеток силового блока.

Извлекают щетки, подцепляя их тонкими щипцами или отверткой. Исходя из конструктивных особенностей двигателя, щеточные каналы оборудуются специальными пробками. Их вытягивают, отжимают пружины и удерживающие шурупы. Теперь щетки извлекаются без необходимости разбора движительной части. Щетки и каналы, в которых они протянуты, прочищают. При установке их в исходное положение важно не перепутать левую и правую. Если же графитовая структура одной из щеток повреждена, ее заменяют на новую, подходящую по размеру и конфигурации сечения.

Как правило, в комплектацию современных моделей включают 2-3 подходящие щетки для замены изношенных.

Как разобрать электродвигатель

Чтобы осмотреть движительную часть, первое, что делает мастер – отделяет ее от ударного механизма и редуктора. Для этого выкручивают удерживающие болты (их четыре), после чего:

  1. Ротор (или роторный якорь) извлекают из втулки редукторного привода.
  2. Отделенный двигатель вынимают из корпуса.
  3. Ротор и обмотки статора диагностируют отдельно.
  4. Роторный якорь проверяют на целостность обмоток и отсутствие перемыкающих и перекручивающихся витков. Также мастер обратит внимание на подшипники – если их целостность нарушена, их извлекают и заменяют.
  5. Выкрутив удерживающие винты, мастер извлекает статор, слегка покачивая или постукивая по нему.
  6. Обмотку ротора и статора обследуют мультиметром, замеряя сопротивление на ламелях.

Важно. Если нарушена обмотка статора, мастер может перекрутить ее в условиях мастерской, если же неисправность в роторном якоре, его, скорее всего, придется заменить.

Как разобрать и проверить другие элементы

Разобравшись с электрикой, мастер приступит к обследованию механических узлов:

  1. Отделить от редукторного привода пластиковый кожух. При этом рекомендуется провести по кожуху магнитом, чтобы не выкатились отдельные детали, например, шариковые подшипники.
  2. Извлечет осевой вал из «пьяного» или плавающего подшипника, именно его «качание» передает ударный импульс в патрон.
  3. Снимет ведущие шестерни (с кривыми и прямыми зубцами) удалив стопорные кольца, после чего отделит и подшипник.
  4. Отделит с растровой втулки стопорное кольцо и выкрутит ударный болт, после чего проверит целостность ударника, изготовленного из прочных металлов.
  5. Обследовав узлы и, при необходимости, заменив поврежденные элементы, конструкция собирается последовательными блоками.
    Мастера рекомендуют смазывать каждую деталь и узел во время сборки.

Важно! В кольце «пьяного» подшипника и на растровой втулке установлены два игольчатых подшипника. Первый из них испытывает предельные нагрузки при эксплуатации и часто подлежит замене.

Возможные неисправности

Далее перечисляются основные признаки, указывающие на сбои в работе узлов перфоратора и способы их устранения своими руками.

Не долбит — причины

Если перфоратор переключили на ударный режим, но он не бьет, но мастер видит, что насадка в патроне вращается, значит либо сломался узел плавающего подшипника, либо раскололся ударник, либо неисправен поршневой узел.

Скорее всего, одну из деталей придется заменить.

Видео, которое поможет при ситуации когда перестал долбить инструмент:

Не крутится и не сверлит

Нарушение вращения ведущего вала происходит или из-за поломки в редукторе, или если что-то сбилось в самом двигателе. Это можно определить на слух.

Когда мотор работает и слышно его гудение, значит именно редуктор не передает вращение на патрон. Если же запустив инструмент, мотор не гудит – нарушено электропитание. Возможно, где-то оборвана цепь или перемкнуло витки на катушках.

Что делать, если не крутит под нагрузкой:

Бур не держится в патроне и вылетает

В этом случае, неисправность следует искать в механизме цангового зажима патрона – его разбирают и проверяют на месте ли шарики-подшипники, не разомкнулось или не ослабло ли стопорное кольцо или пружина-фиксатор.

Искрят щетки

Когда щетки заискрили, первое, что рекомендуется сделать – прочистить инструмент от пыли. Если же эффект искр не прекращается – прибор разбирают и проверяют целостность самих щеток. При необходимости одну или обе щетки заменяют, чтобы избежать замыкания.

Инструмент сильно греется

Такое происходит при интенсивной эксплуатации инструмента. Рекомендуется делать перерывы в работе и обесточивать перфоратор, после чего давать двигателю поработать на холостом ходу.

Если «щадящий» режим эксплуатации не помогает, инструмент разбирается и с помощью мультиметра диагностируются возможные неполадки в двигателе.

Не держит патрон

Если растровая втулка перестает удерживать патрон во время работы перфоратора, причина, скорее всего в стопорном кольце. Оно может разомкнуться или прийти в негодность из-за интенсивной нагрузки – его замена проводится с помощью плоскогубцев и отвертки.

Замена основных узлов

Если во время диагностики мастер определит, что один из основных узлов пришел в негодность, он заменит его, чтобы избежать повреждений остальных деталей прибора.

Подшипники

Чтобы извлечь поврежденный подшипник, мастер открепляет стопорное кольцо (если оно удерживает деталь), с помощью специализированного съемника. Вращательное движение по резьбе «выкручивает» старый подшипник с вала. Новая деталь набивается на вал деревянным или резиновым «мягким» молотком, после чего смазывается.

Кнопка пуска

Первое, что следует сделать после того, как прибор обесточен – отделить кнопку от проводков силового блока. Провода затем разделяют и зачищают. Новая кнопка покупается в магазине электроприборов.

Щетки

Если в конструкции предусмотрены специальные пазы, которые позволяют извлечь щетки, не раскручивая сам двигатель. В этом случае мастер откручивает прижимные пружины и фиксирующие винты и отключает контактные провода. После этого вытягивает старые щетки. Перед установкой новых щеток канальные пазы рекомендуют прочистить со спиртом и высушить ветошью.

Патрон

Ремонт, прочистка и смазка узлов патрона легко производится в условиях домашней мастерской. Однако в том случае, если одна или несколько деталей износились до опасного предела, патрон снимают, как это описано выше, и заменяют непригодные детали.

Как отремонтировать бочковой инструмент?

Конструкция электрических перфораторов варьируется в зависимости от расположения двигателя. Она бывает:

  • вертикальной (или бочковой) – в ней двигатель стоит вертикально по отношению к вращательно-ударной оси;
  • горизонтальной, то есть двигатель параллелен оси вращения.

Разбор бочкового перфоратора проще, чем горизонтального аналога – две крышки прибора дают раздельный доступ к механической и электродинамической частям. Верхний кожух открывает редукторный узел и поршни. Нижний позволяет проверить или заменить щетки и провести диагностику силового блока.


Повседневный уход и хранение

Чтобы инструмент исправно служил мастеру долгие годы, при эксплуатации рекомендуется:

  1. запускать прибор «в холостую» до начала работы. Если перфоратор подает признаки поломки – работу прекращают и начинают диагностику.
  2. Завершив работу, позаботьтесь о чистоте перфоратора – важно помнить электроприборы «не любят» воду, чистку проводят пылесосом и ветошью.
  3. Если перфоратор работает на морозе или перенесен в помещение с улицы, не запускайте его сразу. Дайте узлам «прогреться», а смазке оттаять.
  4. Переносить перфоратор в специальном коробе или чемоданчике (обычно идет в комплекте), чтобы избежать попадания пыли и строительного мусора.

Таким образом, если соблюдать объективные меры предосторожности и правила эксплуатации перфоратора, он прослужит долго и без поломок. Если же неприятность все же случилось – предложенные советы мастеров помогут определить суть проблемы и своевременно устранить поломку.

Какие неисправности бывают у перфораторов Bosch и как их исправить своими руками

  • Механические неисправности перфоратора Bosch
  • Перфоратор перестает долбить, но сверлит
  • Перфоратор перестал сверлить, но долбит
  • Рассмотрим варианты, при которых перфоратор не долбит, но сверлит
  • Рассмотрим варианты, при которых перфоратор сверлит, но не долбит
  • Рассмотрим варианты, при которых перфоратор не сверлит и не долбит
  • Общие электрические неисправности перфоратора Bosch 2-26

Нет ничего вечного. И самые надежные перфораторы Bosch со временем начинают ломаться. Но любую неисправность можно отремонтировать своими руками, если иметь подробное руководство по выполнению ремонтных работ. Ниже мы предлагаем вам пособие по обнаружению неисправностей в перфораторах Bosch и методику их устранения.

Основными причинами появления поломок являются:

  • неаккуратная работа с инструментом;
  • неправильное хранение перфоратора;
  • большие нагрузки при работе на рабочие органы при долблении или сверлении;
  • перегрев инструмента;
  • длительная работа без перерыва;
  • несоблюдение сроков проведения технического обслуживания.

Условно неисправности можно поделить на механические и электрические.

Далее мы рассмотрим неисправности по их принадлежности, разделив на неисправности по механической и электрической части.

Механические неисправности перфоратора Bosch

При появлении механических неисправностей в работе инструмента появляется посторонний неприятный звук, усиливается искрение в районе коллектора, появляется запах гари, инструмент излишне греется, его мощность падает в зависимости от длительности работы и воздействия на материал.

Все неисправности рассмотрим на схеме перфоратора Bosch 2-26. Остальные модели, такие как Bosch 2-20, 2-24, отличаются конструкцией промежуточного вала, установкой различных пьяных подшипников.

Перфоратор перестает долбить, но сверлит

Перфоратор не долбит под нагрузкой или в холостом режиме по следующим причинам:

  • износились резиновые кольца ударника, бойка, поршня;
  • развалилась обойма подшипника качения;
  • разрушился цилиндр, боек ствола ударного механизма;
  • срезало шлицы муфты сцепления, установленной на промежуточном валу;

Перфоратор перестал сверлить, но долбит

Основные причины, при которых перфоратор долбит, но не сверлит, это:

  • ослабела сила конической пружины, прижимающая муфту сцепления;
  • стопорный ролик не фиксирует большую шестерню вала ствола;
  • не держит механизм фиксации инструмента в стволе;
  • Перфоратор не долбит и не сверлит.

Основными причинами, при которых перфоратор не долбит и не сверлит, являются:

  • срезанные зубья на малой шестерне ротора или на большой шестерне промежуточного вала;
  • не работает электродвигатель перфоратора;
  • нет питания на электродвигатель перфоратора.

Теперь обо всем по порядку

Рассмотрим варианты, при которых перфоратор не долбит, но сверлит

Износ резиновых колец на ударнике, бойке, поршне.

Данная причина появляется постепенного, по мере износа резиновых колец. Сначала удар ослабевает, затем пропадает вообще.

Неисправность устраняется путем замены указанных резиновых колечек на новые.

 При любом ремонте перфораторов, его узлов, замене подлежат все резинотехнические изделия.

 

Ремкомплект резиновых уплотнительных колец к перфоратору Bosch 2-26
Развалилась обойма подшипника качения (пьяный подшипник)

При разрушении пьяного подшипника поз.830 вращательное движение промежуточного вала не может преобразовываться в поступательное движение цилиндра в ударном механизме.

Устраняется путем полной замены подшипника качения.

Подшипник качения
Разрушились цилиндр, ударник, боек ствола ударно механизма

Бывают случаи, когда закусывается ударник в цилиндре поз.26, что приводит к разрушению цилиндра и невозможности создания давления воздуха в стволе ударного механизма. И вторая причина: разрушение или поломка бойка поз.28, приводящая к искривлению детали и невозможности передачи ударного импульса.
Поломки устраняются полной заменой вышедших из строя деталей.

Боек заклинило в поршне, разрушение поршня
Срезало шлицы муфты сцепления поз.67, установленной на промежуточном валу

Неисправность устраняется ремонтом муфты сцепления либо ее полной замены.
При производстве ремонта на муфте сцепления запиливаются сработанные зубья. Для исправления этого дефекта используется круглый надфиль и бормашина. Муфту зажимают в руке, а бормашиной с соответствующим надфилем выправляют профили зубьев. Аналогично дорабатывают шлицы и на промежуточном валу.

Восстановление зубьев муфты сцепления промежуточного вала

Рассмотрим варианты, при которых перфоратор сверлит, но не долбит

Ослабла сила конической пружины, прижимающей муфту сцепления

Когда сила давления пружины поз.50 уменьшается, муфта сцепления проскальзывает на промежуточном валу, не передавая вращение от малой прямозубой шестерни на большую шестерню поз.22 вала ствола поз.821 ударного механизма. Кстати, на разных моделях Bosch муфты сцепления устроены по разному.

Детали узла передачи момента вращения и поступательного импульса

 

Стопорный ролик не фиксирует большую шестерню вала ствола

Большая шестерня поз.22 крепится на валу ствола поз.01 роликом поз.88, прижимается к буртику вала конической пружиной поз.80 и фиксируется стопорным кольцом поз.85.

Причиной может быть ослабление усилия конической пружины поз.80, разрушение стопорного кольца поз.85, выпадение фиксирующего ролика поз.88.

Шестерня поз.22 на валу поз.01 ствола поз.821 узла ударного блока
Не держит бур механизм фиксации инструмента в стволе перфоратора

В перфораторах Bosch используются патроны двух типов: SDS-plusи SDS-max. Разница в конструкции фиксирующего механизма.

Причина в износе усиков растровой втулки патрона, что приводит к невозможности передачи ударного импульса на рабочий инструмент перфоратора.

Хвостовики инструмента патронов перфоратора Bosch 2-26

Рассмотрим варианты, при которых перфоратор не сверлит и не долбит

Срезало зубья на малой шестерне ротора

Происходит проворачивание шестеренок со срезанием зубьев на одной из них, чаще на малой.

При заклинивании рабочего инструмента и неправильной работе муфты сцепления происходит износ или полное разрушение зубьев шестерен на валу перфоратора и промежуточного вала.

В данном случае меняется полностью ротор или большая шестерня промежуточного вала.

Ротор перфоратора bosch 2-26 со срезанными шлицами
Не работает электродвигатель перфоратора

Причинами не работающего электродвигателя могут быть:

  • короткое замыкание в роторе, статоре;
  • разрушения угольных электрощеток;
  • ослабление крепления щеткодержателей;
  • выгорание ламелей на коллекторе ротора;
  • обрыв обмоток ротора или статора.

Устраняются перечисленные неисправности ремонтом (перемотка вручную обмотки, замена коллектора и распайка выводов обмоток) или заменой ротора, статора, угольных электрощеток на новые.
Основная часть неисправностей электрической части перфоратора Bosch 2-26 подтверждается увеличивающимся искрением в районе коллектора.

Длина исправных электрощеток не может быть меньше 8 мм. При замене одной щетки, вторая должна меняться автоматически.

Обмотки ротора или статора могут быть перемотаны самостоятельно своим рукам в домашних условиях.

Сгоревший коллектор ротора перфоратора Bosch
Нет питания на электродвигателе перфоратора Bosch

Причина данной неисправности в обрыве провода, подающего питание к электродвигателю. Чаще всего обрыв происходит в месте входа кабеля в перфоратор. Провод следует заменить на новый или отремонтировать. Неисправность можно определить при помощи тестера. Если нет тестера, неисправность можно найти с использованием фазы питания и отвертки с индикаторной неоновой лампой. Подключая по очереди провода питания, на другом конце при помощи неоновой отвертки определяете наличие или отсутствие фазы.

Не работает кнопка включения перфоратора. Определяется тестером на КЗ.

Чаще всего к выходу из строя кнопки перфоратора приводит короткое замыкание конденсатора фильтра. Лучше всего кнопку заменить на новую.

Шнур питания поз.5 на входе в инструмент

Общие электрические неисправности перфоратора Bosch 2-26

Выход из строя перфоратора по электрической части сопровождается появлением запаха гари, сильным нагревом инструмента при работе, появлением большого искрения в районе коллектора ротора перфоратора, плохим срабатыванием переключателя реверса.

На работу перфоратора оказывает влияние состояние угольных щеток, надежность крепления щеткодержателей и их правильная установка.

Запах гари появляется при коротком замыкании статора или обмоток ротора.

Падение мощности перфоратора при увеличении нагрузки характерно при обрыве в обмотках ротора или при малой длине угольных щеток.

К нагреву перфоратора чаще всего приводит короткое межвитковое замыкание в статоре или роторе.

Большое искрение в районе коллектора вызвано межвитковым замыканием ротора или выгоранием ламелей коллектора.

Нарушение работы переключателя реверса происходит из-за подгорания его контактов.

Но главная причина всех поломок, несвоевременное выполнение технических регламентных работ и замены угольных щеток.

Угольные щетки требуют замены после 70 часов работы или при изнашивании до 8 мм по длине.

Общий вид и габариты угольных щеток перфоратора Bosch

Мы привели основные причины выхода перфораторов Bosch из строя.
Возможно, мы описали не все поломки перфораторов Bosch.

Если вы знаете другие неисправности у перфораторов Bosch 2-20, 2-24, 2-26, поделитесь с нами.

Успехов вам!

Перфораторные лоскуты при реконструкции кисти: эффект перекручивания кровеносных сосудов

Clujul Med. 2015 г.; 88(3): 343–347.

Опубликовано онлайн 2015 июля 1. doi: 10.15386/cjmed-448

, 1 , 1 , 2 , 3 и 1

Информация о сообщении.

Предыстория и цели

Лоскуты перфоратора все чаще находят признание и применение в реконструктивной хирургии кисти. Пропеллерный лоскут представляет собой островковый лоскут, который перемещается из одной ориентации в другую, вращаясь вокруг своей сосудистой ножки. Теперь можно сконструировать пропеллерные лоскуты на основе одного перфоратора, так называемые «пропеллерные лоскуты на основе перфораторов», но они более склонны к сосудистым нарушениям при перекручивании более чем на 90°.

Методы

Представляем проспективное исследование, проведенное в отделении пластической и реконструктивной хирургии Реабилитационного госпиталя в течение 17 месяцев. Были проанализированы все пропеллерные лоскуты на основе перфораторов, которые использовались для реконструкции кисти. Изучаемые параметры включали размер и расположение дефекта, размер и форму лоскута, использованный перфоратор (длину и расположение), степень закручивания перфоратора, степень диссекции перфоратора, ведение донора. место и зона выживания лоскута.

Результаты

В этом исследовании мы исследовали нарушение кровообращения, вызванное скручиванием ножки на истинном перфорантном лоскуте. Все лоскуты полностью прижились, за исключением частичного некроза кожи в нескольких случаях. Некоторые из этих случаев требовали санации и пересадки кожи.

Выводы

Пропеллерные лоскуты на основе перфораторов представляют собой надежный вариант закрытия небольших и средних сложных дефектов тканей кисти. Их преимущества заключаются в том, что при реконструкции используются аналогичные ткани, они не повреждают другую область, не требуют жертвы магистральных сосудов, а донорский участок, как правило, может быть закрыт непосредственно.

Ключевые слова: перфорантные лоскуты, реконструкция кисти, перфорантный сосуд

Травмы кисти и ятрогенные дефекты мягких тканей беспокоят пациента как с функциональной, так и с эстетической точки зрения. Ими нельзя пренебрегать и лечить нужно вовремя, как можно скорее. Когда затронуты «жизненно важные» функции, такие как чувство, удерживание или хватание, лоскуты предлагают полезный вариант реконструктивной лестницы [1]. Благодаря лучшему знанию кожной васкуляризации реконструктивная хирургия добилась значительного прогресса за последние тридцать лет [2].

Согласно определению, принятому на Консенсусной конференции в Генте в 2003 г. [3], перфораторные лоскуты состоят из участков кожи и подкожной ткани, питаемых перфораторными артериальными ветвями, происходящими из основных сосудистых пучков с внутримышечным или интрасептальным ходом. На основании экспериментальных исследований Saint-Cyr M. et al. [4] сообщили, что одиночный перфорант может безопасно снабжать свою собственную перфорасому и до половины сосудистой территории соседнего перфоранта. Этой возможности способствует аддикция сосудов, направленная к соседним перфорасомам, что происходит за счет увеличения сосудистого давления в перфораторной артерии после перевязки коллатеральных подкожных и внутримышечных артериальных ветвей.

Концепция закрылков пропеллера принадлежит Hyakusoku et al. [5], описавших в 1991 г. кожно-жировой лоскут, выполненный в виде пропеллера; он произвольно поднял подкожный лоскут на ножке и повернул его на 90°. Этот термин был впервые использован для определения перфораторного лоскута на основе скелетированного перфорантного сосуда и повернут на 180° Hallock [6] в 2006 г. Подробное описание хирургической техники забора пропеллерных перфораторных лоскутов было представлено Teo [7]. в 2006 г. Окончательное определение и терминология пропеллерных перфорационных закрылков были даны Консультативной группой Первого Токийского совещания по перфораторам и пропеллерным закрылкам в 2009 г.[8].

Хотя эта новая концепция преднамеренного скручивания перфоратора открыла новые возможности в арсенале реконструктивных хирургов, соображения безопасности оставались препятствием для ее широкого распространения. Хотя сообщалось о многих успехах этой методики, детерминанты перфорантной проходимости в таких условиях не определены [9].

Для снижения риска сосудистых осложнений из-за перекручивания и искривления ножки Wong et al. [10] предложили рассечь перфорант диаметром 1 мм на длину не менее 3 см. Вероятно, основным способом снижения частоты осложнений является возможность установления во время операции безопасных сосудистых границ перфорантного лоскута, то есть реальных потенциальных размеров лоскута [11]. Метод, который кажется точным, представлен индоцианиновой зеленой ближней инфракрасной ангиографией [12-14].

Существует обширный полиморфизм дефектов мягких тканей кисти, и образцы могут не быть репрезентативными для исходной популяции. Хотя руки, запястья и пальцы являются «наиболее часто упоминаемыми участками тела при травмах» [15], кажется законным сначала переопределить характеристики пациентов. Во-вторых, мы попытаемся установить корреляцию между характеристиками используемых лоскутов и развитием случая и продолжительностью их госпитализации. Лучшее знание влияния этих параметров может помочь уменьшить потребность в повторном вмешательстве и продолжительность госпитализации и, следовательно, снизить затраты и риски, связанные с длительной продолжительностью пребывания. После этого мы сосредоточимся на возможном влиянии типов, размеров и ротации лоскутов на послеоперационную эволюцию.

Наше исследование является проспективным исследованием, проводившимся в отделении пластической и реконструктивной хирургии Реабилитационного госпиталя в течение 17 месяцев с апреля 2013 г. по август 2014 г. Критерии включения: пациенты, поступившие в наше отделение с острыми и хроническими дефектами мягких тканей кисти и пальцы; пациенты, которым была выполнена операция по пересадке перфораторного лоскута. Критериями исключения были: потерянные случаи, которые были переведены в другие отделения или умерли и чью эволюцию нельзя было проследить; случаи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые могут повлиять на результаты исследования.

Мы собрали выборку из 30 случаев, 24 мужчин и 6 женщин, в возрасте от 7 до 77 лет, со средним возрастом 40 лет и стандартным отклонением 16 лет. Мы собрали данные из карт пациентов. Образец содержит 6 типов лоскутов в 3 различных зонах:

  • – На предплечье, лоскуты подняты на перфораторах лучевой артерии (RA), перфораторах локтевой артерии (UA) и дистальных перфорантных ветвях запястья.

  • – На тыльной стороне кисти, лоскуты приподняты на комиссуральных перфорантах.

  • – На пальцах простые или двудольные лоскуты, приподнятые на перфорирующих ветвях пальцевых артерий.

Из истории болезни пациента были собраны следующие данные: возраст, пол, место дефекта мягких тканей, механизм образования дефекта мягких тканей, тип лоскута, использованного для реконструкции, размеры и длина перфорантных сосудов. , расположение донорского участка, тип закрытия донорского участка, размеры лоскута, ротация лоскута, продолжительность госпитализации, эволюция, необходимость повторного вмешательства.

Наше исследование направлено на изучение корреляции, существующей между 1) типами лоскутов, их размером и ротацией и 2) продолжительностью госпитализации и развитием (благоприятное, стационарное или повторное вмешательство).

Для этого мы использовали следующее программное обеспечение: Microsoft® Office Excel® 2007 (12.0.4518. 1014) и Minitab 17.1.0, программное обеспечение для статистического анализа, разработанное Minitab Inc.

Сначала мы изучили нашу выборку, выполняя перераспределение и распределение. Во-вторых, мы сосредоточились на характеристиках дефектов мягких тканей в наших случаях. В-третьих, мы выставили параметры (переменные) наших вмешательств. Затем мы изучили реакцию на наше вмешательство через эволюцию и продолжительность госпитализации. Наконец, мы стремились установить корреляции между переменными и откликом с помощью распределений и перераспределений внутри групп переменных, графиков рассеяния, коэффициента корреляции Пирсона для количественных переменных и статистического анализа в главных компонентах, чтобы определить влияние наших переменных на длину остаться.

Наша выборка состоит из пациентов, поступивших в отделение в период с апреля 2013 г. по август 2014 г. Представлены все возрастные группы, но пациенты трудоспособного возраста (21–50 лет) составляют две трети нашего исследуемого населения. Это можно объяснить тем, что дефекты мягких тканей кисти в значительной степени возникают в результате несчастных случаев на производстве. Вероятно, по своему терминальному положению, многочисленным функциям и повышенной обнаженности пальцы участвуют в 9 из 10 дефектов мягких тканей кисти.

Что касается места дефекта ткани, то в первую очередь это пальцы. Что касается донорских участков, то пальцы также являются основным участком в 40 % лоскутов. Наиболее частыми механизмами являются острые травматические повреждения и ожоги, составляющие 23 случая из 30. В абсолютном процентном выражении оказалось, что две трети донорских участков были первично закрыты, а одна треть пересажена кожей. Выполняя перераспределение, мы понимаем, что 100% донорских участков предплечья были пересажены кожей; Первично закрылись 100% донорских участков кисти и 92% пальцев (это, безусловно, связано с размерами лоскута). Действительно, в нашем исследовании лоскуты с предплечий были в два раза больше, чем поднятые на кисти, которые были в два раза больше, чем поднятые на пальцах ().

Что касается поворота лоскута, мы видим, что повороты на 90° выполнялись только на кисти и пальцах, а повороты на 180° учитывались для двух третей лоскутов предплечья.

Мы заметили отсутствие значений поворота между 120 и 160°. Мы создали три группы: одну для закрылков, повернутых на 90°, одну для закрылков, повернутых между 90° и 180° (оба исключены), и одну для закрылков, повернутых на 180° ().

Открыть в отдельном окне

Вращение ножки лоскута.

Что касается продолжительности госпитализации, то 40% пациентов находились в больнице дольше, чем в среднем 13 дней (13 дней).

Открыть в отдельном окне

Диаграмма рассеяния продолжительности госпитализации с ротацией ножки.

Используя Minitab, многофакторный анализ главного компонента продолжительности госпитализации, степени ротации, размера лоскута и типа лоскута привел нас к этому графику нагрузки (). Применяя базовую статистику, были получены следующие результаты:

Открыть в отдельном окне

График нагрузки длины госпитализации/типа лоскута, степени поворота и размера лоскута.

  1. Коэффициент корреляции Пирсона 0,565 для продолжительности госпитализации с параметром p=0,001, что является статистически значимым.

  2. Коэффициент корреляции Пирсона, равный 0,371, для продолжительности пребывания в стационаре при ротации, с р=0,043, что также является статистически значимым.

Проведенный нами анализ основных компонентов показывает, что фактором, наиболее вероятно влияющим на продолжительность госпитализации, является размер лоскута, за которым следуют ротация лоскута и тип лоскута.

Корреляция Пирсона показывает корреляцию 56% между размером лоскута и продолжительностью госпитализации и корреляцию 37% между ротацией лоскута и продолжительностью госпитализации.

Изучая перераспределение наших эволюций закрылков, мы отмечаем, что 95% закрылков, повернутых на 90°, и 72–74% закрылков, повернутых более чем на 90°, зарегистрировали благоприятную эволюцию.

Стационарные образования в основном пузырчатые, требующие только пересадки кожи, и дистальный некроз, требующий продвижения вперед и пересадки кожи.

Пропеллерные лоскуты на основе перфораторов обеспечивают надежный способ закрытия сложных дефектов тканей кисти малого и среднего размера [16–18]. Их преимущества заключаются в использовании аналогичных тканей при реконструкции, в том, что они не повреждают другую область, не требуют жертвы магистральных сосудов, а иногда можно напрямую закрыть донорский участок [11]. Еще одним преимуществом процедуры является то, что она не требует наложения микрососудистых швов [19].

В исследовании, проведенном в 2008 г. под названием «Моделирование скручивания кровеносных сосудов в пропеллерных лоскутах для хирургии» [9] с помощью инженерных моделей было продемонстрировано, что артерии могут скручиваться на 180° без каких-либо признаков изгиба. Таким образом, ротация более чем на 90° в большей степени воздействует на вены с более тонкой стенкой и режимом низкого давления и, таким образом, легче спадает, изменяя венозный возврат, и возникающая в результате венозная недостаточность ускоряет осложнения [10].

Несостоятельность перфораторного лоскута может быть вызвана истинной венозной недостаточностью или недостаточным артериальным кровотоком, что может повредить венозный ретур. Поэтому очень важно вовремя диагностировать артериальную или венозную недостаточность. Венозную недостаточность можно предотвратить с помощью венозной перегрузки [20], а недостаточное артериальное питание — с помощью артерио-венозного анастомоза или задержки ротации лоскута [21,22]. Имитационное исследование [9,10] показали, что это технически возможно, а наши исследования также показали, что створки пропеллерного перфоратора, которые развернуты более чем на 90°, имеют хорошую эволюцию, а значит, этот вариант стоит рассмотреть.

При вмешательстве перфорантного лоскута мы стараемся расположить лоскут ближе к дефекту, чтобы избежать больших углов поворота и напряжения сосудистой ножки. Это особенно важно, если длина сосудистой ножки очень короткая [10].

Пальцевые лоскуты, возможно, имели благоприятную эволюцию, несмотря на широкое вращение, из-за небольшого количества перфорасом и низкой потребности в кровоснабжении. Подкожная ткань, которая обычно сохраняется вокруг сосудистой ножки, защищает сосуды и обеспечивает вклад нервов, что обеспечивает хорошую иннервацию лоскутов.

В случае, если мы не можем определить соответствующие перфорантные сосуды в непосредственной близости от дефекта, мы можем использовать перфораторные лоскуты с фасциально-подкожной ножкой, которые обеспечивают высокую дугу ротации. Лоскут может быть основан на известной сосудистой сети, такой как сеть сосудов запястья, или он может представлять собой перфоратор плюс лоскут. Даже если эти фасциально-подкожные лоскуты на ножке на основе перфорантных артерий ротированы более чем на 90°, можно утверждать, что их благоприятная эволюция может быть обусловлена ​​фасциально-подкожной клетчаткой, предохраняющей сосуды от коллапса и спазма.

Что касается пропеллерных перфораторных лоскутов локтевой и лучевой артерий, то в случае, когда есть необходимость повернуть на 180° лоскут с большой поверхностью (включая множество прилегающих перфорасом) и короткой ножкой, мы предлагаем использовать флуоресцентную ангиографию в ближней инфракрасной области. чтобы предсказать площадь перфузии кожи и соответствующим образом подогнать размеры кожного лоскута. Кроме того, эта система визуализации помогает в точной диагностике венозной или артериальной недостаточности и принятии решения об увеличении перфузии посредством дополнительной микроваскулярной процедуры с дистальным анастомозом конец в конец.

Дефекты мягких тканей кисти встречаются очень часто и в основном связаны с работой или работой по дому. Наиболее частая этиология – острая травма или ожог. Ими нельзя пренебрегать, и их следует вовремя лечить из-за их функционального, эстетического и психологического воздействия. Наше исследование показывает, что створки пропеллерного перфоратора, повернутые более чем на 90°, имеют хорошую эволюцию, а значит, этот вариант стоит рассмотреть. Основным риском использования лоскутов, повернутых более чем на 90 градусов, является венозная недостаточность, которая может усилиться в следующих случаях: при большем вращении, с более широкой поверхностью лоскута (>80 см 2 ), с уменьшением размера и длины перфорантных сосудов, с натяжением лоскута и ножки или с давлением со стороны соседних тканей (гематомы, костные образования в области суставов).

Интраоперационная идентификация недостаточного артериального притока или венозного застоя с помощью ангиографии с индоцианином-зеленым может позволить скорректировать план операции, добавив при необходимости вторичные артериальные или венозные анастомозы или отсрочив ротацию лоскута.

Исследование частично финансировалось грантом ПОСДРУ №. 159/1.5/s/138776 грант с названием: Модель совместной работы учреждений биомедицинских исследований в практической клинике-TRANSCENT [Институциональная модель сотрудничества для внедрения биомедицинских исследований в практику].

1. Уильям К.П., Рэндольф С. Реконструктивная хирургия изуродованной руки. В: Нелиган П., Уоррен Р.Дж., Ван Бик А., редакторы. Пластическая хирургия. 3-е издание. Лондон, Нью-Йорк: Эльзевир Сондерс; 2013. С. 343–379. [Google Scholar]

2. Блондель ПН. Сосудистая анатомия покровов. В: Блондель П.Н., редактор. Перфораторные лоскуты: анатомия, техника и клиническое применение. Сент-Луис: Mosby Inc; 2006. С. 10–36. [Академия Google]

3. Блондель П.Н., Ван Ландуит К.Х., Монстрей С.Дж., Хамди М., Маттон Г.Э., Аллен Р.Дж. и соавт. «Гентский» консенсус по терминологии перфорантного лоскута: предварительные определения. Plast Reconstr Surg. 2003; 112:1378–1382. [PubMed] [Google Scholar]

4. Saint-Cyr M, Wong C, Schaverien M, Mojallal A, Rohrich RJ. Теория перфорасом: сосудистая анатомия и клинические последствия. Plast Reconstr Surg. 2009; 124:1529–1544. [PubMed] [Google Scholar]

5. Hyakusoku H, Yamamoto T, Fumiiri M. Метод пропеллерных закрылков. Бр Дж Пласт Хирург. 1991;44:53–54. [PubMed] [Google Scholar]

6. Халлок Г.Г. Вариант лоскута пропеллера перфораторного лоскута приводящей мышцы для закрытия седалищных или вертельных пролежней. Энн Пласт Сург. 2006; 56: 540–542. [PubMed] [Google Scholar]

7. Teo TC. Перфораторные местные лоскуты при реконструкции нижних конечностей. Cir Plast Iberlatinamer. 2006; 32:15–16. [Google Scholar]

8. Pignatti M, Ogawa R, Hallock GG, Mateev M, Georgescu AV, Balakrishnan G, et al. «Токийский» консенсус по закрылкам. Plast Reconstr Surg. 2011; 127:716–722. [PubMed] [Академия Google]

9. Тан Э. Бакалаврская диссертация. Национальный университет Сингапура; 2008. Моделирование скручивания кровеносных сосудов в пропеллерных лоскутах для хирургии. [Google Scholar]

10. Wong CH, Cui F, Tan BK, Liu Z, Lee HP, Lu C, et al. Нелинейное моделирование методом конечных элементов для выяснения факторов, определяющих проходимость перфораторов в закрылках пропеллера. Энн Пласт Сург. 2007; 59: 672–678. [PubMed] [Google Scholar]

11. Джорджеску А.В. Пропеллерные перфораторные лоскуты в дистальном отделе голени: эволюция и клиническое применение. Арх Пласт Хирург. 2012;39: 94–105. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

12. Holm C, Mayr M, Hofter E, Becker A, Pfeiffer UJ, Mühlbauer W. Интраоперационная оценка жизнеспособности кожного лоскута с использованием лазерно-индуцированной флуоресценции индоцианина зеленого. Бр Дж Пласт Хирург. 2002; 55: 635–44. [PubMed] [Google Scholar]

13. Мацуи А., Ли Б.Т., Винер Дж.Х., Войт К.С., Лоуренс Р.Г., Франджони Дж.В. Интраоперационная флуоресцентная ангиография в ближнем инфракрасном диапазоне в режиме реального времени для идентификации перфоратора и дизайна лоскута. Plast Reconstr Surg. 2009 г.;123:125e–127e. [PubMed] [Google Scholar]

14. Мацуи А., Ли Б.Т., Винер Дж.Х., Лоуренс Р.Г., Франджони Дж.В. Количественная оценка перфузии и сосудистого нарушения перфораторных лоскутов с использованием системы визуализации с флуоресцентным наведением в ближнем инфракрасном диапазоне. Plast Reconstr Surg. 2009; 124:451–460. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

15. Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW. Обзор амбулаторного медицинского обслуживания Национальной больницы: сводка отделения неотложной помощи за 2006 г. Отчет о состоянии здоровья Natl. 2008; (7): 1–38. [PubMed] [Академия Google]

16. Д’Арпа С., Тойя Ф., Пиррелло Р., Москелла Ф., Кордова А. Закрылки пропеллера: обзор показаний, техники и результатов. Биомед Рез Инт. 2014; 2014:986829. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

17. Mitsunaga N, Mihara M, Koshima I, Gonda K, Takuya I, Kato H, et al. Лоскуты перфоратора пальцевой артерии (DAP): модификации для реконструкции кончика пальца и культи пальца. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2010;63:1312–1317. [PubMed] [Google Scholar]

18. Matsuzaki H, Kouda H, Yamashita H. Предотвращение послеоперационного застоя в лоскутах островков пальцев на обратной ножке при реконструкции композитных дефектов ткани в кончике пальца: серия пациентов. Ручной сург. 2012;17(1):77–82. [PubMed] [Академия Google]

19. Джорджеску А.В., Матей И., Арделеан Ф., Капота И. Микрохирургические немикрососудистые лоскуты при реконструкции предплечья и кисти. Микрохирургия. 2007; 27: 384–94. [PubMed] [Google Scholar]

20. Ono S, Ogawa R, Eura S, Takami Y, Hyakusoku H. Закрылки винта на основе перфоратора с наддувом. Plast Reconstr Surg. 2012;129:875e–877e. [PubMed] [Google Scholar]

21. Кришнан К.Г., Шакерт Г., Штайнмайер Р. Роль ангиографии в ближнем инфракрасном диапазоне в оценке послеоперационного венозного застоя в произвольном порядке, с островками на ножке и свободными лоскутами. Бр Дж Пласт Хирург. 2005; 58: 330–338. [PubMed] [Академия Google]

22. Holzbach T, Nehkova I, Vlaskou D, Konerding MA, Gansbacher B, Biemer E, et al. Поиск правильного времени отсрочки хирургического вмешательства: ангиогенез, фактор роста эндотелия сосудов и изменения перфузии в модели кожного лоскута. J Plast Reconstr Aestet Surg. 2009;62:1534–1542. [PubMed] [Google Scholar]

Как я принимаю решение об абляции рефлюксного перфоратора

Несостоятельность перфораторных вен (ИПВ) часто встречается при обследовании пациентов с венозной недостаточностью. Появление методов чрескожной термической и химической абляции сделало закрытие перфорации относительно простой и мало рискованной амбулаторной процедурой, но отбор пациентов может сбивать с толку, учитывая отсутствие клинических данных высокого уровня, доказывающих клиническую пользу лечения перфорации. Цель этой статьи — обобщить информацию, которая может помочь практикующему врачу в разработке обоснованного и практического подхода к лечению некомпетентных перфораторов.

АНАТОМИЯ И НОМЕНКЛАТУРА

Согласно анатомическим исследованиям, нижняя конечность человека содержит в среднем > 60 перфораторных вен, которые служат связующим звеном между системами глубоких и поверхностных вен. Хотя перфорантный канал иногда рассматривается как одиночный венозный канал, он содержит комплекс сосудов, как продемонстрировали Haruta et al., которые выполнили эндоскопическую адвентициальную диссекцию 128 перфорантов в 50 конечностях, чтобы подтвердить количество и тип присутствующих сосудов. 88,2% исследованных перфорантных вен путешествовали с перфораторной артерией, при этом наиболее частым сосудистым паттерном была одна перфорантная артерия в сочетании с одной нормальной и одной несостоятельной перфораторной веной (38%), за которой следовала одна перфорантная артерия в сочетании с двумя несостоятельными перфораторными венами (30% ). Изолированная несостоятельная перфорантная вена без идентифицированной артерии была паттерном в 25%.1 Перфораторы имеют клапаны, и нормальный поток внутри функционирующего перфоранта преимущественно направлен от поверхностного к глубокому, хотя имеется двунаправленный поток, связанный с насосной функцией мышц.2 Перфораторы также подразделяются на прямые и непрямые, с прямыми перфораторами, впадающими в аксиальные глубокие вены, и непрямыми перфораторами, впадающими в венозные синусы голени.0003

В 2002 году Международный консенсусный комитет опубликовал обновленную номенклатуру вен нижних конечностей, включая переименование перфораторов в соответствии с анатомически описательной терминологией. Принятая современная номенклатура перфораторных вен представлена ​​в таблице 1 с сопоставлением с историческими эпонимами, которые в настоящее время выведены из употребления.4-6

ФУНКЦИЯ ПЕРФОРАТОРА: НОРМАЛЬНАЯ

Система перфораторов функционирует в основном для отведения венозного оттока от кожи и поверхностных тканей. к глубоким венам. Во время сокращения мышц голени и бедра сдавление глубоких вен приводит к повышению венозного давления, что приводит к закрытию перфораторного клапана. Перфорантный канал также окружен мышечными волокнами и соединительной тканью («фасциальные ворота»), которые сужаются во время мышечного сокращения, что также способствует предотвращению ретроградного кровотока. Во время фазы мышечной релаксации пустые глубокие вены повторно расширяются, фасциальные ворота расслабляются, а венозное давление снижается, способствуя пассивному току крови из поверхностной системы через перфоранты в глубокие вены. Когда глубокое венозное давление снова повышается, в перфоранте происходит кратковременное изменение направления кровотока до тех пор, пока перфораторный клапан снова не закроется и цикл не повторится. Поскольку циклический двунаправленный поток является нормальной характеристикой перфорантов, термин «некомпетентный» может вводить в заблуждение применительно к ретроградному потоку перфораторов, и патологических по сравнению с нормальными могут быть полезными альтернативными дескрипторами перфораторной функции. Рисунок 1 иллюстрирует нормальную функцию перфоратора.

ФУНКЦИЯ ПЕРФОРАТОРА: ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

Дисфункция перфоратора характеризуется дилатацией с недостаточностью клапана и ретроградным потоком. В своей оригинальной знаменательной публикации об определении нормальных пределов ретроградного кровотока в венах нижних конечностей Лабропулос определил 350 миллисекунд ретроградного кровотока как верхний предел нормы в перфораторной вене. Руководство по клинической практике для сосудистой хирургии/Американского венозного форума (SVS/AVF) по уходу за пациентами с хроническим заболеванием вен в настоящее время определяет патологический перфоратор как имеющий диаметр ≥ 3,5 мм и ретроградный кровоток ≥ 500 миллисекунд. Эти рекомендации также включают расположение перфоратора под зажившей или активной язвой в качестве патологического критерия.8 Сонографический вид патологического перфоратора показан на рисунке 2.

Существует два основных механизма, из-за которых перфоратор может выйти из строя. При антеградной перегрузке ретроградный кровоток в поверхностном варикозе декомпрессирует через повторно входной перфорант, что приводит к дилатации перфоратора и возможной клапанной недостаточности. В тяжелых случаях избыточная венозная нагрузка может вторично вызывать растяжение и рефлюкс в глубоких венах (рис. 3). При ретроградном выбросе хроническая глубокая венозная гипертензия давит на перфорант в ретроградном направлении, вызывая дилатацию перфоратора, клапанную недостаточность и вторичную поверхностную венозную гипертензию, проявляющуюся варикозным расширением вен и воспалительными изменениями. Эта картина обычно проявляется у пациентов с посттромботической обструкцией или тяжелым глубоким венозным рефлюксом (рис. 4).

Эти два механизма перфораторной дисфункции объясняют, почему некоторые несостоятельные перфорантные отверстия спонтанно улучшаются после коррекции поверхностного венозного рефлюкса, а другие нет. Если несостоятельность перфоратора возникает в результате антеградной перегрузки, коррекции только поверхностного рефлюкса часто бывает достаточно для нормализации перфораторной гемодинамики и возвращения к нормальной функции. Однако, если перфорантная несостоятельность развивается вторично по отношению к некоррегируемой глубокой венозной гипертензии, устранение связанного с ней поверхностного венозного рефлюкса не устраняет основную причину проблемы, перфорантная недостаточность не может восстановить нормальную функцию, и может потребоваться активное вмешательство. В своем исследовании функциональной анатомии несостоятельных перфорантов в 505 конечностях с подозрением на хроническое заболевание вен Делис отметил, что ИПВ в конечностях 1–3 класса по CEAP с большей вероятностью связаны только с поверхностным венозным рефлюксом (паттерн антеградной перегрузки), в то время как ИПВ в более пораженные конечности (класс CEAP 4-6) значительно чаще ассоциировались как с поверхностным, так и с глубоким венозным рефлюксом (ретроградный паттерн выброса)9.

МЕТОДЫ ЗАКРЫТИЯ ПЕРФОРАТОРА

Открытая хирургическая перевязка перфоратора (процедура Линтона) была заменена на практике менее инвазивными методами закрытия ИПВ, включая субфасциальную эндоскопическую хирургию перфорантных вен (SEPS), эндовенозную термическую абляцию с помощью лазера или радиочастоты и ультразвуковой контроль. склеротерапия. Недавно в технико-экономическом обосновании сообщалось о применении внутрисосудистого клея для закрытия перфораторов.серия случаев для в общей сложности 1140 пролеченных конечностей, 526 из которых имели открытые язвы во время SEPS, и 70% из которых имели заболевание CEAP класса 5-6 во время лечения.11 В этом метаанализе сообщалось об общих показателях заживления язв частота 88% и рецидив язвы 13% после SEPS с низким уровнем осложнений (1% ТГВ, 6% раневая инфекция, 7% парестезия), что выгодно отличается от исходов как открытого хирургического лигирования, так и только компрессионной терапии.

В последние годы использование SEPS сократилось в пользу еще менее инвазивных методов чрескожной абляции перфорантов (PAPs). Действительно, руководство по клинической практике SVS/AVF по лечению венозных язв нижних конечностей рекомендует выполнять ПАП предпочтительнее, чем открытые хирургические методы, чтобы избежать разрезов в скомпрометированных тканях ложа язвы. и склерозанты. Подробное обсуждение этих методов лечения выходит за рамки этой статьи, но небольшие клинические серии и обсервационные исследования продемонстрировали 9Частота начального закрытия от 0% до 100% с частотой реканализации в диапазоне от 10% до 20%. Осложнения, которые встречаются редко, включают повреждение нерва или кожи, флебит, атриовентрикулярные фистулы и ТГВ. Теоретические преимущества PAP заключаются в том, что требуется только местная анестезия, минимальные разрезы в месте доступа, применимы к перилодыжечным перфорациям, которые трудно лечить хирургическим путем, и их легко повторить в случае рецидивирующих или новых несостоятельных перфорантов.13-16 Под контролем УЗИ. склеротерапия ИПВ показана на рис. 5.

РОЛЬ ПЕРФОРАТОРОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Долгое время предполагалось, что ИПВ вносят вклад в патофизиологию хронической венозной недостаточности, но точная роль, которую они играют, остается не до конца определенной. Исследования действительно указывают на связь между несостоятельностью перфораторов и повышенной тяжестью венозного заболевания. Labropoulos и соавт. продемонстрировали 28% распространенность ИПВ при наличии хронического заболевания вен по сравнению с 0% в контрольной группе. Он также отметил значительное увеличение диаметра перфораторов в конечностях с 4 по 6 класс CEAP по сравнению с контрольной группой.17 Delis и соавт. изучили in situ гемодинамику перфораторных вен, стратифицируя и сравнивая IPV у пациентов с классом CEAP с 1 по 2 и с классом с 3 по 6. Он обнаружил статистически значимое увеличение объема и скорости потока ИПВ у пациентов с более тяжелым клиническим заболеванием.18,

Однако, несмотря на то, что количество ИПВ увеличивается, а их тяжесть ухудшается по мере увеличения тяжести заболевания вен, недостаточно данных, убедительно доказывающих, что ИПВ играют причинную роль в венозной недостаточности или что их лечение способствует заживлению язвы или ограничивает рецидив язвы. Исследование этого вопроса было затруднено двумя факторами. Во-первых, изолированная перфораторная недостаточность редко встречается у пациентов с венозными язвами, наблюдается только у 3,2%,19 и поэтому ее трудно оценить, не вводя в заблуждение систематическую ошибку, связанную с венозной патологией в других частях конечности. Во-вторых, в большинстве исследований лечения вен, включающих прерывание перфорации, не удалось изолировать вмешательство на перфоранте от других сопутствующих венозных вмешательств, таких как абляция подкожной вены, что делает анализ вклада перфоратора в ответ на лечение затруднительным или невозможным.

РКИ продемонстрировали, что коррекция поверхностного венозного рефлюкса (с лечением перфораторов или без него) не ускоряет заживление первичной язвы, но снижает частоту рецидивов язвы по сравнению с только компрессионной терапией. В исследовании ESCHAR 20 500 пациентов были рандомизированы для удаления подкожных вен с компрессионной терапией по сравнению с только компрессионной терапией, и только 3,1% включали лечение перфорантов. Это исследование продемонстрировало отсутствие различий между показателями заживления язв между двумя группами через 24 недели, но статистически значимое снижение рецидивов язв через 1 год до 14% по сравнению с 28% в когорте только компрессионного лечения. Эта положительная польза при отсутствии лечения перфорации поставила под сомнение роль ИПВ как основной причины венозных изъязвлений. Van Gent и соавт. попытались оценить лечение перфораторов в РКИ, сравнивая субфасциальное эндоскопическое хирургическое лигирование (SEPS) с компрессией и только компрессию для лечения венозных язв. 21  Однако оценка SEPS была затруднена тем фактом, что сопутствующая операция на подкожных венах была разрешена, и из 91 субъекта, перенесшего SEPS, 51 также перенесли операцию на поверхностных венах, 29 имели историю предшествующей операции на поверхностных венах в прошлом и только 11 подверглись только СЭПС. Это исследование не показало существенной разницы в заживлении язв или рецидивах между двумя группами. Однако в последующей публикации исследователи повторно изучили данные с точки зрения завершенных процедур SEPS (45%) по сравнению с незавершенными SEPS (55%), при которых IPV были пропущены, как было обнаружено при послеоперационном дуплексном ультразвуковом исследовании. Они не обнаружили различий в заживлении язвы, но отметили значительно более высокую частоту рецидивов язвы у пациентов с неполным SEPS, что указывает на то, что остаточные IPV являются активными участниками венозной патофизиологии. 22

Несмотря на отсутствие рандомизированных данных уровня 1, существуют хорошо спланированные проспективные обсервационные исследования, подтверждающие закрытие ИПВ у пациентов с прогрессирующим заболеванием вен. Lawrence и соавт. сообщили о результатах РЧА несостоятельных перфорантов у пациентов с рефрактерными язвами продолжительностью > 3 месяцев. С намерением изолировать проблему с перфоратором субъекты были включены только в том случае, если подкожный рефлюкс отсутствовал или ранее лечился. Субъекты были набраны из центра ухода за ранами учреждения, и все они прошли как минимум 3 месяца (в среднем 34 месяца) специализированного ухода за раной, включая многослойную компрессионную терапию, подкрепленную санацией, кожными заменителями, местными факторами роста и антибактериальной терапией до проведения абляции перфоратора. . В этой серии было пролечено 75 язв с использованием 86 ИПВ, при этом показатель закрытия перфораторов составил 71%, включая повторную аблацию некоторых ИПВ, которые не увенчались успехом при первой попытке. Восемьдесят из 86 рефрактерных язв зажили (93%), и ни одна язва не зажила без закрытия хотя бы одного перфоранта, что убедительно свидетельствует о том, что перфораторный рефлюкс способствует патологическому состоянию.23

Masuda и соавт. оценили жидкостную склеротерапию ИПВ под ультразвуковым контролем по клинической тяжести венозных вен и показателям венозной инвалидности. Чтобы изолировать проблему перфорации, были исключены пациенты, перенесшие операцию по поводу венозного заболевания в течение предыдущих 2 лет. Восемьдесят конечностей были пролечены с заболеванием CEAP клинического класса от 2 до 6, 46% (37 конечностей) из которых относились к классу 6. Авторы сообщают о 9Частота окклюзии перфоратора составляет 8 %, при этом сохраняется 75 % окклюзии при последующем наблюдении (в среднем 20 месяцев). После лечения наблюдалось значительное улучшение клинической тяжести венозной недостаточности и показателей венозной инвалидности у субъектов в клинических классах с 4 по 6. В подгруппе язв 67,6% зажили язву после одного лечения, 13,5% не зажили после многократного лечения, а рецидивы перфорации (реканализированные обработанные ИПВ) и посттромботический синдром были значительными факторами риска рецидива язвы.13

ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ

При рассмотрении вопроса о вмешательстве на перфоранте с рефлюксом систематического рассмотрения заслуживают следующие моменты:

1. Убедитесь, что перфорант соответствует патологическим анатомическим критериям:

a. Диаметр ≥ 3,5 мм, ретроградный кровоток ≥ 500 мс:

• Рассмотреть возможность лечения

2. Рассмотреть перфорант в контексте общей картины болезни:

a. Связано ли это с отеком, воспалением или изъязвлением и

и. При других поддающихся коррекции источниках рефлюкса:

• Сначала устранить другой рефлюкс, переоценить клиническое состояние пациента
и перфорант через 4–6 недель.
При отсутствии заметного улучшения лечите перфоратор.

ii. Без других корректируемых источников рефлюкса:

• Лечить перфоратор

b. Связано ли это с варикозным комплексом, при котором это:

i. Точка повторного входа в глубокую систему:

• Лечить поверхностный варикоз, а не перфоратор

ii. Высшая точка рефлюкса:

• Лечение перфорантных вен

Из-за нехватки клинических данных, доказывающих пользу, руководство по клинической практике SVS/AVF по уходу за пациентами с заболеваниями вен рекомендует проводить перфораторную абляцию при патологических перфорантных венах. лежащие в основе зажившие или активные язвы (2B) и не рекомендуют селективное лечение перфорантной несостоятельности при клиническом варикозном расширении вен C2 по CEAP (1B).8,

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Перфорантные вены выполняют важную функцию в поддержании гемодинамического баланса между поверхностными и глубокими венозными системами голени. Сохранение нормальных, а также патологических, но излечимых перфорантов должно быть целью лечения венозных заболеваний. Основываясь на современных данных, перфоранты менее вероятно являются основной причиной венозной недостаточности, но являются промежуточными кондуитами, уязвимыми для стресса и повреждения при патологии в соседних глубоких или поверхностных венах. После вовлечения в процесс заболевания IPV могут играть активную роль в распространении и поддержании патологических венозных цепей. ИПВ у пациентов с более низким классом CEAP 1–3, скорее всего, отражают повторную перегрузку, процесс, который спонтанно регрессирует при коррекции только поверхностного рефлюкса. При более высоких классах СЕАР от 4 до 6 чаще встречается патология глубоких вен, лежащая в основе необратимого перфоративного повреждения. Отбор пациентов для аблации перфоратора включает рассмотрение целевого сосуда с точки зрения анатомического нарушения, положения в гемодинамическом паттерне и общей клинической тяжести заболевания. Текущие практические рекомендации поддерживают аблацию несостоятельных перфорантов при выраженной венозной недостаточности и особенно при венозных изъязвлениях.

Chieh-Min Fan, MD, FSIR, доцент кафедры радиологии в Brigham and Women’s Hospital Гарвардской медицинской школы в Бостоне, штат Массачусетс. Она заявила, что не имеет финансовых интересов, связанных с этой статьей. С доктором Фан можно связаться по телефону (617) 732-4763; [email protected] .

1. Харута Н., Шинхара Р., Сугино К. и др. Эндоскопическая анатомия перфорантных вен при хронической венозной недостаточности ног: «солитарные» несостоятельные перфорантные вены часто представляют собой множественные сосуды. Международная ангиология. 2004;13:31-36.

2. Recek C. Влияние перфораторов голени на венозную гемодинамику при первичном варикозе. J Cardiovasc Surg. 2006;47:629-635.

3. Мейснер М. Анатомия вен нижних конечностей. Семин Интервент Радиол. 2005; 22:147-156.

4. Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, et al. Номенклатура вен нижних конечностей: международный междисциплинарный консенсус. J Vasc Surg. 2002;36:416-422.

5. Caggiati A, Bergan J, Gloviczki P, et al. Номенклатура вен нижних конечностей: расширения, уточнения и клиническое применение. J Vasc Surg. 2005;41:719-724.

6. Мозес Г., Гловицки П. Новые открытия в анатомии и новая терминология вен ног: клиническое значение. Васк эндоваскулярный хирург. 2004; 38:367-374.

7. Лабропулос Н., Тионгсон Дж., Прайор Л. и соавт. Определение венозного рефлюкса по венам нижних конечностей. J Vasc Surg. 2003;38:793-798.

8. Gloviczki P, Comerota A, Dalsing M, et al; Общество сосудистой хирургии; Американский венозный форум. Уход за пациентами с варикозным расширением вен и сопутствующими хроническими заболеваниями вен: клинические рекомендации Общества сосудистой хирургии и Американского венозного форума. J Vasc Surg. 2011;53:2С-48С.

9. Делис КТ. Несостоятельность перфорантных вен нижних конечностей: функциональная анатомия. Радиология 2005; 235:327-334.

10. Toonder IM, Lam YL, Lawson J, et al. Цианакрилатная адгезивная перфораторная эмболизация (CAPE) несостоятельных перфораторных вен голени, технико-экономическое обоснование. Флебология. 2014; 29(1 доп):49-54.

11. Tenbrook JA Jr, Iafrati MD, O’Donnell TF Jr, et al. Систематический обзор результатов хирургического лечения венозных заболеваний, включающего субфасциальную эндоскопическую перфораторную хирургию. J Vasc Surg. 2004;39: 583-589.

12. O’Donnell TF Jr, Passman MA, Marston WA, et al. Лечение венозных язв нижних конечностей: рекомендации по клинической практике Общества сосудистой хирургии и Американского венозного форума. J Vasc Surg. 2014;60(2 доп.):3С-59С.

13. Masuda EM, Kessler DM, Lurie F, et al. Влияние склеротерапии несостоятельных перфораторных вен под ультразвуковым контролем на венозную клиническую тяжесть и показатели инвалидности. J Vasc Surg. 2006;43:551-557.

14. Марш П., Прайс Б.А., Холдсток Дж. М. и др. Годичные результаты радиочастотной абляции несостоятельных перфораторных вен с использованием радиочастотного стилета. Флебология. 2010;25:79-84.

15. Shi H, Liu X, Lu M, et al. Эффект эндовенозной лазерной абляции несостоятельных перфорантных вен и большой подкожной вены у больных с первичным заболеванием вен. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:574-580.

16. Элиас С., Педен Е. Чрескожная абляция под ультразвуковым контролем для лечения недостаточности перфорантных вен. Сосудистый. 2007;15:281-289.

17. Labropoulos N, Mansour MA, Kang SS, et al. Новые взгляды на несостоятельность перфорантных вен. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999;18:228-234.

18. Delis KT, Husmann M, Kalodiki E, et al. In situ гемодинамика перфорантных вен при хронической венозной недостаточности. J Vasc Surg. 2001;33:773-782.

19. Тассиопулос А.К., Гольц Э., О Д.С., Лабропулос Н. Современные представления о хронических венозных язвах. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000;20:227-232.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *