Пвл сетка: Просечно-вытяжной лист 203

alexxlab | 21.07.2023 | 0 | Разное

Содержание

СЕТКА ПРОСЕЧНО-ВЫТЯЖНАЯ (ЦПВС, ПВС, ПВЛ)

ЦЕЛЬНОМЕТАЛЛИЧЕСКАЯ ПРОСЕЧНО-ВЫТЯЖНАЯ СЕТКА

Наш завод, специализируется на производстве просечно-вытяжной сетки и изделий из сетки.

Мы используем современное, высокотехнологичное и производительное оборудование, позволяющее производить просечно-вытяжную сетку (ЦПВС, ПВЛ) с разными видами ячеек и металлов, изделий из цельнометаллической сетки, а также любых видов сварных металлоконструкций на заказ.

ЦПВС – единственная сетка, при изготовлении которой остается минимум отходов (до 1%). Этот факт плюс полная автоматизация технологии делают стоимость продукции весьма доступной.

ТОЛЩИНА

Минимальная толщина – 0,1 мм
Максимальная толщина – 2 мм
Типовые размеры: 0.1мм, 0.2мм, 0.4мм, 0.6мм, 0.8мм, 1мм

ФОРМА ЯЧЕЙКИ И РАЗМЕР

Ромбовидная, сота, шестигранная и квадратная
3,6,8,10,12,18,25,51,125 мм
Любой другой размер и форма – под заказ

МАТЕРИАЛЫ

Алюминий
Латунь
Медь
Оцинковка
Титан
Черная сталь

ЦВЕТ

АЛЮМИНИЙ
Ячейка	Рисунок	На просвет,мм	Между центрами,мм	Стороны ромба, мм	Максимальная Ширина листа, мм	Толщина листа, до, мм	Максимальный шаг подачи (перемычка), мм
6	ромб	3х3	6х4,5	4х4	1000	0,8	1,2
10	ромб	6х4	10х5	5х5	1200	0,8	2
12	ромб	8х4,5	12х6	7х7	1200	0,8	2
15	ромб	10х5,5	15х8	8х8	1200	1	2,5
18	ромб	12х7	18х8	9х9	1200	1	2,5
25	ромб	16х7	25х9	13х13	1200	1,5	4,5
51	ромб	38х16	50х17	19х19	1000	2	4,5
125	ромб	48,5*11,2	125*50,5	62*62	1000	2	4,5
10	сота	7х3,5	12х6	5х3х3	1000	0,8	2
15	сота	3х5	17х6,5	3х5х3	1000	0,8	2
20	сота	11,5х5	20х7,5	5х7х5	1000	0,8	2
11	Q-квадрат	8х4,5	11х7	6х6	1000	0,8	2
20	шестигр.	10х3,5	20х6	4х8х4	1000	0,8	3

ОЦИНКОВАННАЯ СТАЛЬ
Ячейка	Рисунок	На просвет,мм	Между центрами,мм	Стороны ромба, мм	Максимальная Ширина листа, мм	Толщина листа, до, мм	Максимальный шаг подачи (перемычка), мм
6	ромб	3х3	6х4,5	4х4	1000	0,7	1
10	ромб	6х4	10х5	5х5	1000	1	2
12	ромб	8х4,5	12х6	7х7	1000	1	2
15	ромб	10х5,5	15х8	8х8	1000	1	2,5
18	ромб	12х7	18х8	9х9	1000	1	2,5
25	ромб	16х7	25х9	13х13	1000	1	4,5
51	РОМБ	38х16	50х17	19х19	1000	1,5	4,5
125	РОМБ	48,5*11,2	125*50,5	62*62	1000	1,5	4,5
10	сота	7х3,5	12х6	5х3х3	1000	1	2
15	сота	3х5	17х6,5	3х5х3	1000	1	2
20	сота	11,5х5	20х7,5	5х7х5	1000	1	2
11	Q-квадрат	8х4,5	11х7	6х6	1000	1	2
20	шестигр.	10х3,5	20х6	4х8х4	1000	1	2,5

ПРЕИМУЩЕСТВА СЕТКИ ЦПВС

Производимая по просечно-вытяжной технологии, ЦПВС имеет намного больше функциональных возможностей и сфер применения, по сравнению с другими видами сеток.

Прочность и жесткость: материал рассчитан на постоянные механические нагрузки;
Малый удельный вес: легче тканых и сварных сеток;
Устойчивость к коррозии, температурным перепадам;
Материал подходит для сварки;
При деформации одного сегмента сетка не расползается, как рабица, а сохраняет целостность.
Легко режется на любые формы без потери прочности
Не провисает
Легко разматывается она нашла в строительных работах, также используется для отделки зданий и для изготовления садовых конструкций. Отдельным способом применения сетки является изготовление оградительных конструкций различного типа.

ПРИМЕНЕНИЕ ПВС СЕТКИ

Широкой применение она нашла в строительных работах, также используется для отделки зданий и для изготовления садовых конструкций.

Отдельным способом применения сетки является изготовление оградительных конструкций различного типа, а так же автотюнинг.

ЗАКАЗАТЬ РАСЧЕТ

Для более детального расчёта стоимости продукции условиях доставки вы можете связаться с нашими специалистамии.

ТЕЛЕФОН: +7(925)394-04-30

Прием заказов онлайн круглосуточно!

По электронной почте info@сетка.com или заполнить форму обратной связи.

ПВЛ

Главная / Листовой прокат / ПВЛ

Лист проcечно-вытяжной (ПВЛ)

Это один из современных и востребованных видов металлопроката. Лист просечно-вытяжной представляет собой цельную металлическую сетку, которая изготавливается из металлического листа методом одновременной просечки и вытяжки. Это позволяет получить сетку, с прекрасным соотношением прочности и веса. Цельнометаллический просечно-вытяжной лист также еще называют просечно-вытяжной сеткой, а сокращенно ПВЛ и ПВС.

Просечно-вытяжной лист может быть изготовлен из различных металлов, таких как: низкоуглеродистая сталь, оцинкованный стальной лист, алюминиевый сплав, медь, нержавейка, латунь. Это позволяет использовать различные полезные свойства этих металлов, которые проявляются и в сетке. Например, оцинкованный стальной лист обладает отличными антикоррозийными свойствам, поэтому просечно-вытяжную секту из него можно будет спокойно использовать на отрытом воздухе. А для различных декоративных элементов дизайна прекрасно подойдет просечно-вытяжная сетка из меди, характерного красного цвета.

Таким образом, металлический лист подвергают сначала просечке, а потом вытяжке. При этом ячейки получаются не всегда ровными и гладкими, поэтому их прокатывают через валки и она становиться более ровной. Так просечно-вытяжному листу придается нужная форма, и устраняются возможные деформации, которые могли появиться при просечке и вытяжке. Однако ровная поверхность требуется не всегда, т.к. при этом теряется фактурность сетки и снижается ее дизайнерскую привлекательность.

Для архитектурных и дизайнерских целей такую сетку подвергают небольшой степени расплющивания, при которой остается особенная фактурность этого материала.
Большим преимуществом этого материала является то, что при его производстве, практически отсутствуют какие либо отходы. Соответвенно это влияет на его цену и позволяет снизить себестоимость конечного продукта, который будет изготавливаться из просечно-вытяжной сетки.

Просечно-вытяжной лист может быть различных габаритов.
Обычно различают 2 формата поставки просечно-вытяжного листа:

– Малый формат – 1000х2000 мм,
– Средний формат – 1250х2500мм.

Также возможна поставка просечно-вытяжного листа в рулонах или изготовление сетки нестандартных размеров, по желанию и размерам, указанным заказчиком. Лист также различают по толщине – 0, 7мм, 1,0мм, 1,5мм, 2,0мм, 3мм, 4мм, 5мм, 6мм.

Просечно-вытяжной лист широко применяется как в металлических конструкциях на открытом воздухе, так и в интерьере. Часто просечно-вытяжная сетка применяется для изготовления декоративных заборов и раздвижных ворот. Для заполнения лестничного пространства между перилами полом также очень успешно применяется просечно-вытяжная сетка, наряду с такими материалами как оргстекло и перфорированный лист.

В интерьере просечно-вытяжная сетка применяется во-первых, в потолочных и стеновых конструкциях, в металлической мебели, а также в декоративных деталях интерьера и даже офисных принадлежностях.

Обозначение просечно-вытяжного листа с учетом ТУ36.26.11-5-89 (ГОСТ 8706-78)	Шаг ячейки просечно-вытяжного листа (В), мм	Размер просвета ячейки ПВЛ (СхА), мм х мм	Масса 1 м кв. ПВЛ, кг
ПВЛ-203	50	18Х42	4,65
ПВЛ-204	50	17Х40	6,55
ПВЛ-204	125	42Х115	3,02
ПВЛ-205	125	38Х110	3,64
ПВЛ-304	50	13Х42	7,85
ПВЛ-305	50	11Х40	11,8
ПВЛ-406	125	34Х90	10,4
ПВЛ-406а	125	35Х100	9,21
ПВЛ-408	125	32Х85	13,6
ПВЛ-408а	125	33Х90	12,08
ПВЛ-506	125	34Х90	16,4
ПВЛ-506а	125	35Х100	14,4
ПВЛ-508	125	32Х85	20,9
ПВЛ-508а	125	30Х90	18,4
ПВЛ-510	125	28Х70	24,7
ПВЛ-510а	125	25Х80	21,7

По всем вопросам приобретения и доставки металлопроката Вам ответят менеджеры компании “СтальПром СПб по тел: (812) 309-59-40, 309-59-50, +7-921-951-6420

Изоформы лейкоцидина Пантона-Валентина (PVL) среди линий Staphylococcus aureus, выделенных из больниц в Рио-де-Жанейро, Бразилия

Сохранить цитату в файл

Формат: Резюме (текст)PubMedPMIDAbstract (текст)CSV

Добавить в коллекции

Создать новую коллекцию
Добавить в существующую коллекцию

Имя должно содержать менее 100 символов

Не удалось загрузить вашу коллекцию из-за ошибки
Повторите попытку

Добавить в мою библиографию

Моя библиография

Не удалось загрузить делегатов из-за ошибки
Повторите попытку

Ваш сохраненный поиск

Название сохраненного поиска:

Условия поиска:

Тестовые условия поиска

Электронная почта: (изменить)

Который день? Первое воскресеньеПервый понедельникПервый вторникПервая средаПервый четвергПервая пятницаПервая субботаПервый деньПервый рабочий день

Который день? ВоскресеньеПонедельникВторникСредаЧетвергПятницаСуббота

Формат отчета: SummarySummary (text)AbstractAbstract (text)PubMed

Отправить максимум: 1 шт. 5 шт. 10 шт. 20 шт. 50 шт. 100 шт. 200 шт.

Отправить, даже если нет новых результатов

Необязательный текст в электронном письме:

Создайте файл для внешнего программного обеспечения для управления цитированием

Райан Кардосо Шамон ^{1
2} , Тамара Лопес Роша де Оливейра ² , Розана Баррето Роша Феррейра ² , Лилиан Оливейра Морейра ³ , Катя Регина Нетто Дос Сантос ⁴

Принадлежности

¹ Отделение патологии, Факультет медицины, Федеральный университет Флуминенсе, Нитерой, Бразилия.
² Медицинское отделение микробиологии, Институт микробиологии им. Пауло де Гоэса, Федеральный университет Рио-де-Жанейро, Рио-де-Жанейро, Бразилия.
³ Departamento de Analises Clinicas e Toxicológicas, Faculdade de Farmácia, Федеральный университет Рио-де-Жанейро, Рио-де-Жанейро, Бразилия.
⁴ Медицинское отделение микробиологии, Институт микробиологии им. Пауло де Гоэса, Федеральный университет Рио-де-Жанейро, Рио-де-Жанейро, Бразилия. [email protected].

PMID: 33104973
PMCID: PMC7688806
DOI: 10. 1007/с42770-020-00386-у

Raiane Cardoso Chamon et al. Браз Дж Микробиол. 2020 9 декабря0005 Бесплатная статья ЧВК

Авторы

Райан Кардосо Шамон ^{1
2} , Тамара Лопес Роша де Оливейра ² , Розана Баррето Роча Феррейра ² , Лилиан Оливейра Морейра ³ , Катя Регина Нетто Дос Сантуш ⁴

Принадлежности

¹ Отделение патологии, Медицинский факультет, Федеральный университет Флуминенсе, Нитерой, Бразилия.
² Департамент микробиологии Медика, Институт микробиологии им. Пауло де Гоэса, Федеральный университет Рио-де-Жанейро, Рио-де-Жанейро, Бразилия.
³ Departamento de Analises Clinicas e Toxicológicas, Faculdade de Farmácia, Федеральный университет Рио-де-Жанейро, Рио-де-Жанейро, Бразилия.
⁴ Департамент микробиологии Медика, Институт микробиологии им. Пауло де Гоэса, Федеральный университет Рио-де-Жанейро, Рио-де-Жанейро, Бразилия. [email protected].

PMID: 33104973
PMCID: PMC7688806
DOI: 10. 1007/с42770-020-00386-у

Абстрактный

Лейкоцидин Пантона-Валентайна (PVL) представляет собой фактор вирулентности Staphylococcus aureus, кодируемый генами lukSF-PV. Однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) в генах lukSF-PV могут привести к двум вариантам последовательности PVL (R и H), генерирующим разные изоформы PVL. В этом исследовании проанализированы SNP генов lukSF-PV среди четырех различных клональных линий (STs/CC 1, 5, 8 и 30) девяти S. aureus, выделенных в бразильских больницах. Секвенированные продукты показали SNP в семи сайтах (позиции 121, 470, 527, 663, 856, 139).6 и 1729), что привело к несинонимичным заменам во всех исследованных изолятах. Наши результаты показали новые варианты изоформ R и H у S. aureus, выделенного в Бразилии, и предполагают возможную связь между изоформой h3b и линией ST30/CC30.

Ключевые слова: бразильские родословные; изоформы лейкоцидина Пантона-Валентина (PVL); Золотистый стафилококк.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

термины MeSH

вещества

Грантовая поддержка

001/Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

Полнотекстовые ссылки

Укажите

Формат: ААД АПА МДА НЛМ

Отправить по телефону

Транскатетерное закрытие параклапанной утечки: диагностика, устройства, методы и результаты

Параклапанная утечка (ПВЛ) — это распространенное состояние, при котором непреднамеренный зазор между протезом клапана сердца и нативной тканью кольца позволяет регургитации крови из нижележащей камеры в восходящую, подобно клапанной регургитации. Наиболее частыми причинами ПВЛ являются рыхлость нативной ткани кольца, кальцификация кольца и эндокардит. ПВЛ встречается в 5-17% хирургически имплантированных протезов клапанов, поражая как механические, так и биологические протезы, и у пациентов могут быть множественные одновременные дефекты ПВЛ. ^1-3 После операции на клапане ПВЛ чаще встречается в положении митрального клапана, чем в положении аортального клапана ² ; однако PVL чаще возникает после транскатетерной замены аортального клапана (TAVR), чем после хирургической замены аортального клапана (SAVR). ^4,5 Хотя частота PVL исторически была высокой после TAVR, показатели умеренной или тяжелой PVL были существенно снижены благодаря улучшенным методам определения размеров и новым версиям транскатетерных клапанов. ^5-7

Пациенты с симптоматической PVL могут иметь сердечную недостаточность, гемолиз или и то, и другое. Сердечная недостаточность является наиболее частым проявлением, но гемолиз из-за PVL был связан с худшим прогнозом по сравнению с пациентами с только сердечной недостаточностью. ⁸ Наличие умеренной или тяжелой PVL связано со снижением выживаемости как после TAVR ^4,9, так и после SAVR. ¹⁰ Хирургическое восстановление ПВЛ было традиционным подходом и продемонстрировало лучшие результаты по сравнению с консервативной терапией. ¹¹ Тем не менее, показатели заболеваемости и смертности после повторной операции высоки, а рецидивы PVL после хирургического восстановления распространены из-за врожденной рыхлости тканей и кальцификации у этой подгруппы пациентов. ¹²

Транскатетерная пластика ПВЛ была впервые описана в 1992 г. ¹³ С тех пор методика претерпела значительные усовершенствования, так что транскатетерный подход к пластике ПВЛ получил признание в качестве метода первой линии во многих центрах. Процедурный успех при транскатетерной пластике ПВЛ высок ^3,14 и связан с аналогичной выживаемостью по сравнению с хирургическим восстановлением. ¹⁵ Кроме того, попытка транскатетерного закрытия PVL не исключает более поздних попыток хирургического восстановления PVL, таким образом предлагая привлекательный вариант, поскольку он является менее инвазивным и менее ресурсоемким, чем повторная операция. Рекомендации Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по заболеваниям клапанов сердца дают чрескожное закрытие PVL рекомендацией уровня IIa при выполнении в опытных центрах. ¹⁶

ДИАГНОСТИКА И ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Струю регургитации при ПВЛ часто можно оценить при физикальном обследовании как систолический или диастолический шум, в зависимости от локализации поражения. Однако шум часто ослабляется тканями и может быть пропущен. Учитывая высокую частоту PVL после SAVR, важно иметь высокий индекс клинического подозрения. Мультимодальная визуализация является важным компонентом современной диагностики и лечения PVL. Трансторакальная эхокардиография с цветным допплеровским ультразвуковым исследованием является распространенным диагностическим методом; однако акустическая тень и переднее расположение PVL, особенно в случае аортальной PVL, могут сделать трансторакальную визуализацию субоптимальной.

Наиболее важными методами визуализации для диагностики и лечения являются КТ сердца с закрытым входом и чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ), особенно в сочетании с трехмерной (3D) реконструкцией (т. е. 3D ЧПЭ). КТ дает преимущество определения точного местоположения PVL, а также преимущества реконструкции изображения и расчета оптимальных углов визуализации для лаборатории катетеризации, когда ожидается транскатетерное закрытие PVL (рис. 1). КТ также позволяет понять размер и направление PVL с высокой степенью пространственного разрешения, поскольку PVL могут быть серпигинозными и сложными. TEE и 3D TEE важны для количественной оценки тяжести PVL и определения местоположения PVL и имеют решающее значение для руководства процедурами в лаборатории, особенно для закрытия митральной PVL (рис. 2). Трехмерная печать была описана как руководство по оптимальному выбору устройства. ¹⁷ Однако неизвестно, повышает ли 3D-печать эффективность процедуры и/или клинические результаты закрытия PVL, и сопутствующие накладные расходы могут быть значительными.

Рис. 1. Многоплоскостная реконструкция и анализ ПВЛ аорты. Поперечное изображение тракта PVL с размерами (6,6 X 5,15 мм) (A). Одновременный вид механического протеза клапана и тракта PVL (B). Установление этого угла визуализации в рентгеноперационной идеально подходит для техники проводки PVL. Продольное изображение PVL, демонстрирующее переменный курс и диаметр некоторых трактов PVL (C).

Рис. 2. Трехмерная ЧПЭхоКГ митральной ПВЛ с «вида хирурга» с ультразвуковой допплерографией, демонстрирующая одиночную тяжелую митральную ПВЛ в положении «10 часов» вдоль митрального кольца.

ОБЗОР УСТРОЙСТВ

Транскатетерное закрытие PVL заключается в размещении объемного устройства в зазоре между тканью кольца и протезом клапана, что предотвращает поток через это пространство. Для транскатетерного закрытия PVL использовалось несколько устройств для закрытия сосудов; однако в Соединенных Штатах в настоящее время нет устройств, одобренных FDA для этого показания. Наиболее часто используемые устройства для лечения PVL в Соединенных Штатах — это сосудистая пробка Amplatzer (AVP) II (Abbott Vascular; рисунок 3A) и AVP IV (Abbott Vascular; рисунок 3B). Устройства AVP состоят из саморасширяющейся нитиноловой сетки с круглым профилем. AVP II имеет три доли (рис. 3A), тогда как AVP IV имеет две доли (рис. 3B). AVP II является наиболее часто используемым устройством для чрескожного лечения PVL в Соединенных Штатах, ^3,8 имеет благоприятный профиль доставки и, как правило, является предпочтительным устройством для опытных операторов. ¹⁸ Однако AVP IV имеет меньший профиль доставки, так что его можно доставить через любой катетер, который не может вместить 0,038-дюймовую проволоку, но он доступен только в диаметрах меньше, чем AVP II. PVL, связанная с хирургическими клапанами, часто имеет форму полумесяца (рис. 4), тогда как PVL после TAVR чаще бывает серпигинозной и тубулярной. Таким образом, AVP II полезен для закрытия послеоперационной PVL, особенно когда требуется несколько стопок заглушек. AVP IV наиболее полезен для пост-TAVR PVL.

Рисунок 3. AVP II (A), AVP IV (B) и AVP III (C).

Рис. 4. Переднебоковая митральная ПВЛ, занимающая от 20% до 25% митрального кольца (А). КТ-реконструкция той же митральной ПВЛ, демонстрирующая полулунную форму (В).

AVP III (Abbott Vascular; рис. 3C) имеет двойное преимущество: более плотная проволочная сетка, которая позволяет устройству герметизироваться быстрее, а также овальная форма, которая позволяет заглушке принимать форму, более близкую к некруглой PVL. ¹⁹ AVP III коммерчески недоступен в Соединенных Штатах, но это устройство наиболее часто используется в Европе для лечения PVL и использовалось в > 60% случаев в самой большой опубликованной серии на сегодняшний день. ³ Ряд других устройств, в том числе окклюдеры перегородки Amplatzer и окклюдеры межжелудочковой перегородки (Abbott Vascular), использовались в этих процедурах, но обычно не рекомендуются для стандартных случаев PVL, поскольку они имеют больший профиль транскатетерной доставки, более громоздкую конструкцию и более крупные поры, что может привести к неоптимальной герметизации.

ПРОЦЕДУРНЫЕ ТЕХНИКИ

Настоятельно рекомендуется, чтобы перед любой транскатетерной процедурой PVL операторы просмотрели все доступные изображения, включая КТ и TEE, и получили подробное представление об специфической анатомии пациента и дефекте(ах) PVL. Следует предвидеть возможные подводные камни (например, пространственную близость PVL к коронарным артериям). Если в процедуре PVL участвует визуализирующий кардиолог или анестезиолог, важно установить общую номенклатуру между визуалистами и операторами. Например, если ПВЛ расположена на ушке левого предсердия или рядом с ней вдоль боковой стенки левого предсердия в «виде хирурга» (рис. 2), интервенционный кардиолог и визуализатор могут общаться, ссылаясь на устье митрального клапана, как если бы это был циферблат часов (например, «PVL расположен в положении 10 часов»). Коммуникация между визуализаторами и операторами относительно манипуляций с оборудованием и методов проводки должна соответствовать стандартным анатомическим подсказкам, таким как передний или задний и латеральный или медиальный.

ЛВЛ аорты

Транскатетерное закрытие ЛВЛ аорты чаще всего выполняется ретроградно через доступ к бедренной артерии. ¹⁸ Можно использовать общую анестезию, но приемлема также умеренная седация во время процедуры без интубации. Эхокардиография необходима для руководства процедурой, особенно в том, что касается оценки импинджмента створок механических протезов и оценки тяжести ПВЛ. ЧПЭхоКГ можно использовать для задних дефектов, но трансторакальная эхокардиография может быть адекватной или даже превосходить ЧПЭхоКГ при визуализации передних дефектов из-за сложности получения ЧПЭхоКГ в переднем положении. ¹⁸

При расположении катетера в восходящей аорте ПВЛ обычно может быть проведена с помощью 0,035-дюймового изогнутого гидрофильного проводника внутри проводникового катетера 6-F — обычно многоцелевого проводника 6-F (для правой коронарной створки или некоронарных коронарных артерий). дефекты створок) или левый 1 или 2 проводник Amplatz (для дефектов левых венечных створок). Дефект может быть пересечен гидрофильной проволокой с помощью диагностического многоцелевого катетера 5-F или гидрофильного скользящего катетера, который затем используется для введения жесткой доставляющей проволоки с желудочковой кривой (рис. 5А). По вентрикулярному проводу вводят телескопическую систему, состоящую из многоцелевого катетера 5-F, проводникового катетера 6-F (обычно многоцелевой формы) и, наконец, челночного интродьюсера 6-8-F (при необходимости). левый желудочек. Затем через катетер или интродьюсер вводят закрывающие устройства PVL, и самая дистальная доля развертывается в желудочке. После развертывания дистальной доли устройство и интродьюсер можно осторожно оттянуть назад в нужное место, чтобы более проксимальные доли были развернуты поперек дефекта и кольца клапана (рис. 5B). ЧПЭхоКГ можно использовать для оценки остаточной тяжести PVL и движения створок протеза клапана после раскрытия закрывающего устройства и до его высвобождения.

Рисунок 5. Закрытие аортальной PVL после TAVR с клапаном Sapien 3 (Edwards Lifesciences) (A). Жесткий проводник продвигают через дефект с плавной желудочковой дугой, чтобы предотвратить повреждение левого желудочка. Окончательное изображение с тремя общими AVP IV (рентгеноконтрастными точками), размещенными на двух отдельных PVL аорты после TAVR (B).

Митральная ПВЛ

Закрытие митральной ПВЛ может быть более сложным, чем аортальная ПВЛ. Существует три основных подхода к пересечению проволоки: (1) ретроградно через трансапикальную пункцию, (2) ретроградно через доступ к бедренной артерии с использованием диагностического катетера в левом желудочке для перенаправления проволоки через ПВЛ или (3) антеградно через транссептальную пункцию, что является предпочтительным методом.

Для процедур, при которых выбирается антеградная проводка, транссептальная пункция может быть выполнена в соответствии с практикой учреждения со стандартным оборудованием. Электрокоагуляция может потребоваться, если ранее выполнялась пластика межпредсердной перегородки или присутствует рубцовая ткань. Место транссептальной пункции обычно расположено сзади и снизу в овальной ямке, что обеспечивает наибольшую резервную поддержку при пересечении PVL катетером. Антеградная проводка выполняется 0,035-дюймовой жесткой изогнутой гидрофильной проволокой, облегченной за счет использования управляемого транссептального интродьюсера (например, 8,5-F интродьюсер Agilis, Abbott Vascular) с телескопическим многоцелевым диагностическим катетером 5-F и многоцелевым проводником 6-F. система внутри него. Всю эту телескопическую систему можно манипулировать в трех измерениях, чтобы приблизиться к PVL. Проводка дефектов выполняется как под рентгеноскопическим контролем, так и под ЧПЭхоКГ. Трехмерная ЭПЭ имеет решающее значение во время этого процесса, чтобы направлять оператора, управляющего системой, а также для подтверждения положения проволоки поперек дефекта, а не через клапан (рис. 6А). После пересечения PVL проводник можно заменить на жесткий желудочковый провод (используя телескопическую систему, как описано выше) или использовать для создания транскатетерной «проволочной направляющей», обеспечивающей оптимальную опорную поддержку. Транскатетерная проволочная рейка создается путем направления гидрофильной проволоки в восходящую аорту, которая затем перевязывается и выводится наружу через доступ к бедренной артерии, что обеспечивает максимальную поддержку для пересечения катетера или интродьюсера (рис. 6В и 6С).

Рис. 6. Трехмерная ЧПЭхоКГ, направляющая процедуру митральной ПВЛ при переднебоковом дефекте в положении на 10 часов вдоль митрального кольца (А). Катетер и провод пересекаются в межпредсердной перегородке и приближаются к дефекту. На панели B показано формирование транскатетерной проволочной рейки. Управляемый направляющий катетер использовали для проведения гидрофильного проводника через PVL в левый желудочек, который затем направляли через аортальный клапан и петлей в восходящей аорте. Транскатетерная проволочная рейка видна после того, как гидрофильная проволока была захвачена петлей в восходящей аорте и выведена наружу через доступ к бедренной артерии (С). По проводнику катетер продвигали через ПВЛ в левый желудочек, а первый AVP II развертывали через дефект. Провод оставался на месте после того, как устройство было развернуто, чтобы обеспечить доступ к PVL для других устройств. На панели D показано окончательное изображение случая митральной PVL с тремя развернутыми AVP II.

После пересечения дефекта с помощью проводника или интродьюсера заглушка устанавливается и высвобождается так же, как и при дефектах аорты, с использованием ЧПЭхоКГ и рентгеноскопии для исключения взаимодействия с протезными створками клапана. TEE используется для оценки степени снижения PVL. Если дефект большой и одна сосудистая пробка не обеспечивает адекватного закрытия, может потребоваться установка нескольких пробок в пределах одного и того же дефекта с использованием техники «анкерной проволоки». В этом методе ранее описанный метод с одним катетером корректируется путем продвижения челночного интродьюсера через дефект и удерживания жесткой проволоки поперек дефекта во время развертывания заглушки. Затем жесткая проволока остается на месте после высвобождения заглушки, а затем челночный интродьюсер может продвигаться вдоль заглушки по жесткой проволоке (рис. 6D). Важно отметить, что для прохождения нескольких устройств и проводов может потребоваться больший размер интродьюсера доступа, а совместимость может быть проблемой.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Превосходный успех процедуры при использовании современных методов транскатетерного закрытия PVL. В самой крупной серии на сегодняшний день успешное развертывание пробки составило > 90 %, а остаточный PVL легкой или меньшей степени составил от 75 % до 77 %. ^3,8 Осложнения транскатетерного закрытия PVL возникают нечасто, с частотой < 2% инсульта, эмболизации устройства, инфекции, импинджмента створок клапана и коронарной окклюзии. ^3,14,15 Госпитальная и годовая смертность ниже после транскатетерной пластики PVL, чем после хирургической пластики в нерандомизированных сериях, хотя потребность в позднем повторном вмешательстве может быть выше после транскатетерной пластики. ^15,20

Постоянный вывод во всей литературе о PVL заключается в том, что более высокая остаточная тяжесть PVL является маркером худших исходов. При сравнении хирургического восстановления PVL с медикаментозной терапией смертность была выше в последней группе. ¹¹ При последующем наблюдении за пациентами после хирургического лечения остаточная PVL и повторное вмешательство были связаны с более высокой смертностью. ¹² Наконец, в крупнейшей серии закрытия PVL на сегодняшний день легкая или слабая PVL после чрескожного закрытия была связана как с улучшением выживаемости, так и с большим уменьшением симптомов сердечной недостаточности по сравнению с пациентами, у которых была остаточная умеренная или тяжелая PVL. ^3,8 Это говорит о том, что целью успешной процедуры PVL всегда должно быть достижение максимального снижения тяжести PVL, предпочтительно до легкой или без остаточной утечки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Есть несколько оставшихся без ответа вопросов относительно транскатетерного закрытия PVL. Во-первых, влияние выбора устройства на успех процедуры и клинические результаты неизвестно. Идеальное закрывающее устройство PVL позволило бы полностью закрыть дефект, используя только одно устройство, тем самым оптимизируя время в лаборатории и сводя к минимуму сложность процедуры. Однако использование нескольких устройств является обычным явлением из-за сложности дефектов PVL. ^3,19 Несмотря на то, что неотложные результаты процедуры с современными устройствами AVP благоприятны, безусловно, есть возможности для улучшения, учитывая, что устройства не предназначены специально для закрытия PVL. Неизвестно, могут ли такие устройства, как AVP III, которые могут быть более подходящими для лечения больших и/или серповидных PVL, привести к повышению эффективности процедуры и долгосрочным результатам для пациентов. В Ирландии и Соединенном Королевстве, где доступны все AVP II, III и IV, AVP III выбирался более чем в 60% случаев, что позволяет предположить, что опытные операторы в этих странах предпочитают его. ³

Наконец, вопрос без ответа, оптимально ли закрытие PVL выполняется в небольшом числе центров передового опыта по сравнению с выездом на место в любом центре, выполняющем структурные вмешательства на сердце. Однако по мере того, как врачи приобретают дополнительный процедурный опыт, внедрение передовых процедурных техник, включая транскатетерные рельсы, чреспищеводное эндопротезирование и использование анкерной проволоки, увеличивается, а время процедуры, продолжительность пребывания в больнице и количество осложнений уменьшаются. ²¹ Пока неизвестно, как кривая обучения с закрытием PVL влияет на внедрение этих процедур в большем количестве центров.

1. Hammermeister K, Sethi GK, Henderson WG, et al. Результаты через 15 лет после замены клапана механическим по сравнению с биопротезом: окончательный отчет рандомизированного исследования по делам ветеранов. J Am Coll Кардиол. 2000;36:1152-1158.

2. Ионеску А., Фрейзер А.Г., Бутчарт Э.Г. Распространенность и клиническое значение случайной регургитации парапротезных клапанов: проспективное исследование с использованием чреспищеводной эхокардиографии. Сердце. 2003;89:1316-1321.

3. Калверт П.А., Нортридж Д.Б., Малик И.С. и др. Чрескожное устройство для закрытия параклапанной утечки: объединенный опыт Соединенного Королевства и Ирландии. Тираж. 2016;134:934-944.

4. Kodali SK, Williams MR, Smith CR, et al. Двухлетние результаты после транскатетерной или хирургической замены аортального клапана. N Engl J Med. 2012;366:1686-1695.

5. Леон М.Б., Смит К.Р., Мак М.Дж. и др. Транскатетерная или хирургическая замена аортального клапана у пациентов с промежуточным риском. N Engl J Med. 2016; 374:1609-1620.

6. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Транскатетерная замена аортального клапана баллонно-расширяемым клапаном у пациентов с низким риском. N Engl J Med. 2019;380:1695-1705.

7. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, et al. Транскатетерная замена аортального клапана самораскрывающимся клапаном у пациентов с низким риском. N Engl J Med. 2019;380:1706-1715.

8. Сорайя П., Кабалка А.К., Хаглер Д.Дж., Рихал К.С. Долгосрочное наблюдение за чрескожной пластикой параклапанной протезной регургитации. J Am Coll Кардиол. 2011;58:2218-2224.

9. Турани В.Х., Кодали С., Маккар Р.Р. и др. Транскатетерная замена аортального клапана по сравнению с хирургической заменой клапана у пациентов с промежуточным риском: анализ оценки склонности. Ланцет. 2016;387:2218-2225.

10. Sponga S, Perron J, Dagenais F, et al. Влияние остаточной регургитации после замены аортального клапана. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;42:486-492.

11. Genoni M, Franzen D, Vogt P, et al. Параклапанная утечка после замены митрального клапана: улучшение долгосрочной выживаемости при агрессивной хирургии? Eur J Cardiothorac Surg. 2000;17:14-19.

12. Taramasso M, Maisano F, Denti P, et al. Хирургическое лечение параклапанной несостоятельности: Отдаленные результаты при одноцентровом опыте (до 14 лет). J Грудной сердечно-сосудистый хирург. 2015;149: 1270-1275.

13. Hourihan M, Perry SB, Mandell VS, et al. Транскатетерное зонтичное закрытие клапанных и параклапанных несостоятельностей. J Am Coll Кардиол. 1992; 20:1371-1377.

14. Сорайя П., Кабалка А.К., Хаглер Д.Дж., Рихал К.С. Чрескожная пластика регургитации параклапанного протеза: неотложные и 30-дневные результаты у 115 пациентов. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4:314-321.

15. Уэллс Дж. А. 4-й, Кондадо Дж. Ф., Камиока Н. и др. Исходы закрытия параклапанной течи: транскатетерный и хирургический подходы. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:500-507.

16. Нисимура Р.А., Отто С.М., Бонов Р.О. и соавт. Руководство AHA/ACC 2014 г. по ведению пациентов с клапанным пороком сердца: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж. 2014;129:2440-2492.

17. Мотвани М., Берли О., Лаки М. и др. Закрытие параклапанной утечки с помощью 3D-печати [опубликовано онлайн 26 марта 2019 г.]. J Cardiovasc Comput Tomogr.

18. Элейд М. Интервенционное лечение параклапанной несостоятельности. Сердце. 2018;104:1797-1802.

19. Sorajja P. Круглые штифты для некруглых отверстий: проблема чрескожной коррекции параклапанной регургитации. Катетер Cardiovasc Interv. 2011;78:331-332.

20. Alkhouli M, Rihal CS, Zack CJ, et al. Транскатетерное и хирургическое лечение митральной параклапанной утечки: отдаленные результаты. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:1946-1956.

21. Сорайя П., Кабалка А.К., Хаглер Д.Дж., Рихал К.С. Кривая обучения чрескожной пластике параклапанной протезной регургитации: анализ 200 случаев. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:521-529.

Джон Т. Саксон, Мэриленд
Сердечный институт Средней Америки Святого Луки
Университет Миссури-Канзас-Сити
Канзас-Сити, Миссури
jsaxon@saint-lukes.

TOP HEADLINES