Тестируем ФСНБ-2022

API расценок ФГИС ЦС

ФСНБ-2020 включая дополнение №9 (приказы Минстроя России от 20. 12.2021 № 961/пр, 962/пр) действует с 01.02.2022

Нашли ошибку? Напишите в Техподдержку

Ремонт квартир под ключ в Барнауле, дизайн интерьера

Ремонт квартир в Барнауле

заказывайте ремонт квартиры сейчас, а платите потом

Отделочные работы от 900 руб/м²

качественный ремонт квартир от эконом до премиум класса

Дизайн интерьера от 300 руб/м²

рисуем отличные интерьеры и делаем качественный ремонт

Специалисты нашей компании быстро и не дорого выполнят качественный ремонт квартир в Барнауле, а также дизайнеры помогут нарисовать дизайн интерьера вашей будущей квартиры. Если вы купили квартиру или решили обновить свой интерьер, достаточно позвонить нам по телефону: +7 (3852) 53-28-66, остальное сделаем мы!

Наша компания занимается ремонтом квартир в Барнауле с 2007 года, за это время наши мастера научились решать любые задачи по бытовому ремонту. Если у вас возник какой-либо вопрос, пожалуйста, прежде всего прочитайте FAQ (ответы на часто задаваемые вопросы), возможно вы найдете ответ.

Почему мы говорим о трудностях, которые вас ждут во время ремонта?
У нас нет цели просто продать услугу, ведь мы хотим гордиться результатами своего труда, а это возможно только общими усилиями. Специалисты нашей компании могут оградить вас от большинства возникших трудностей. Нам очень приятно видеть успешные проекты, поэтому мы усердно работаем сами и надеемся на вас!

Контакты

Связаться
с нами

Ремонт квартир любой сложности в Барнауле

Косметический ремонт

Косметический ремонт квартиры – простой и быстрый способ вернуть квартире уют и привлекательность.

от 1 500 руб/м²

Капитальный ремонт

Капитальный ремонт квартиры – большое и сложное дело, но результат будет вас радовать долгие годы.

от 2 500 руб/м²

Дизайнерский ремонт

Дизайнерский ремонт квартиры – это не только качественное выполнения работ, но и стиль.

от 3 500 руб/м²

Последний проект

Дизайн интерьера квартиры 96 м.кв. с реализацией проекта. По желанию заказчика и техническим возможностям помещения была произведена перепланировка помещения, для более удобного пребывания в этой квартире.

Этот проект отличный пример стилизации наименьшими усилиями и использования картин для украшения стен.

На данный момент произведены все демонтажные работы, инженерные работы, а также возведены новые перегородки и сложные конструкции из ГКЛ.

Отзывы о ремонте квартир

Роман Викторович —

Дизайн и ремонт квартиры 62 м.кв.

После долгих лет проживания на съемных квартирах нам захотелось собственного жилья. Собрав собственные накопления и воспользовавшись услугами банка мы набрали необходимую сумму на квартиру и ее дальнейший ремонт под наши нужды. Поскольку мы не разбираемся в этом, обратились в компанию «Мастер». Нам сделали интересный дизайн интерьера, а также выполнили ремонт квартиры в Барнауле согласно проекту.

На данный момент мы живем в своей новой квартире и наслаждаемся удобством и красотой. В ходе отделочных работ была произведена небольшая перепланировка, переделана электрика под наши нужды и выполнены отделочные работы под ключ. Нас полностью оградили от ремонтных хлопот, закупом и доставкой материалов занимался прораб.

Хотим выразить огромную благодарность команде «Мастер» за то, что Вы делаете хорошие ремонты! Спасибо!!!

Последнее в блоге

Решение о проведении капитального ремонта в своей квартире — это очень серьезный и ответственный шаг, требующий четкого понимания того, что вы хотите в итоге получить. Без точного представления желаемых результатов ремонта, перенесенных на бумагу в виде подробного проекта, ваш предстоящий ремонт может растянуться на длительное время и привести в итоге к тому, что его придется начинать заново. Именно поэтому предварительное осмысление и планирование интерьера, вплоть до рассмотрения таких вопросов, как расстановка мебели и всех предметов бытовой техники — это то, с чего следует начинать любой серьезный ремонт. Читать далее →

Живой комплекс Nord — современный городской квартал из 16 жилых корпусов в развивающемся районе города Барнаула. Квартал находится в развивающейся западной части города на границах ул. Солнечная Поляна, Взлетная, Павловский тракт. Nord состоит из 16 жилых домов. Материалы домов — панельный, кирпичный, монолитный. Высота потолков в панельных домах — 2,64 м, в кирпичных 2,74 м, в монолитных 2,7 м. Также, в кирпичных домах предусмотрены квартиры в стиле «лофт» с высотой потолков 5,5 м. На текущий момент мы отремонтировали 3 квартиры в этом ЖК. Читать далее →

Живой комплекс Мичурин парк — это четыре разноэтажных дома (от 16 до 18 этажей), объединенные общей дворовой территорией. Живой комплекс находится в уникальной локации. С одной стороны реликтовый ленточный бор, с другой — одна из самых удобный транспортных развязок Барнаула. Застройщик: Группа компаний «Адалин». На текущий момент, мы просчитали сметы в двух квартирах этого дома (34 и 62 м2) и ждем приемки квартир для начала отделочных работ. Читать далее →

Другие записи

Смета на ремонт квартиры под ключ

Смотреть смету Заказать смету

Начать выгодное сотрудничество с компанией «Мастер» можно прямо сейчас. Мы приглашаем к сотрудничеству дизайнеров, мебельщиков, отделочников, а также кто тесно связан с ремонтом квартир и дизайном интерьеров.

+7 (3852) 53-28-66

РЭ22 – Дэвид Кома

Продано

Белое асимметричное платье миди с аппликацией Crystal Flower

1 585,00 €

Продажа

Мини-платье с глубоким V-образным вырезом и шнуровкой

Обычная цена £925,00 Цена продажи £ 462,50 Скидка 50%

Продано

Оранжевая куртка свободного кроя

Обычная цена 1665,00 фунтов стерлингов Цена продажи £ 832,50 Сэкономьте 50%

Продано

Коралловые широкие брюки с мотивом Crystal Flower

Обычная цена £925,00 Цена продажи £ 462,50 Скидка 50%

Продано

Желтые спортивные штаны с аппликацией Crystal Flower

Обычная цена £430.00 Цена продажи £ 215,00 Скидка 50%

Продажа

Сиреневая толстовка с аппликацией Crystal Flower

Обычная цена £400. 00 Цена продажи £ 200,00 Скидка 50%

Продажа

Сиреневые спортивные штаны с аппликацией Crystal Flower

Обычная цена £430.00 Цена продажи £ 215,00 Скидка 50%

Продажа

Сиреневая толстовка с мотивом Crystal Flower

Обычная цена £305,00 Цена продажи £ 152,50 Скидка 50%

Распродажа

Трикотажные спортивные штаны Сиреневого цвета

Обычная цена £265,00 Цена продажи £ 132,50 Скидка 50%

Продажа

Трикотажное мини-платье с твист-деталями в сиреневом цвете

Обычная цена £415,00 Цена продажи £ 207,50 Скидка 50%

Продажа

Джинсы с цветочным принтом

Обычная цена £385,00 Цена продажи £ 192,50 Сэкономьте 50%

Продажа

Мини-платье со шнуровкой сбоку и вышивкой в ​​виде лепестков из плексигласа

Обычная цена 2670,00 фунтов стерлингов Цена продажи £ 1335,00 Скидка 50%

Продажа

Асимметричное мини-платье с кружевной отделкой

Обычная цена 1210,00 фунтов стерлингов Цена продажи £ 605,00 Скидка 50%

Продажа

Белое платье со шнуровкой сбоку

Обычная цена 1280,00 фунтов стерлингов Цена продажи £ 640,00 Сэкономьте 50%

Продано

Белое платье-миди с асимметричной шнуровкой

Обычная цена 1185 фунтов стерлингов Цена продажи £ 592,50 Скидка 50%

Продажа

Платье-рубашка DK Logo Devoré

Обычная цена 1255 фунтов стерлингов Цена продажи £ 627,50 Скидка 50%

Продажа

Боди с длинными рукавами и шнуровкой спереди, белый

Обычная цена £265,00 Цена продажи £ 132,50 Сэкономьте 50%

Продажа

Асимметричное серебряное платье с пайетками

Обычная цена 1585,00 фунтов стерлингов Цена продажи £ 792,50 Скидка 50%

Продано

Бюстгальтер с аппликацией Crystal Flower

Обычная цена £715,00 Цена продажи £ 357,50 Скидка 50%

Продажа

Боди с логотипом DK

Обычная цена £675,00 Цена продажи £ 337,50 Сэкономьте 50%

Продано

Кожаный Тренч

Обычная цена 2615,00 фунтов стерлингов Цена продажи £ 1307,50 Скидка 50%

Продажа

Платье-комбинация с кружевной отделкой

Обычная цена 1060 фунтов стерлингов Цена продажи £ 530,00 Скидка 50%

Продажа

Кружевной топ-бюстье

Обычная цена £785,00 Цена продажи £ 392,50 Сэкономьте 50%

Продажа

Асимметричная юбка с кружевной отделкой

Обычная цена 1075 фунтов стерлингов Цена продажи £ 537,50 Скидка 50%

Продажа

Мини-юбка с кружевной отделкой и V-образным поясом

Обычная цена £690,00 Цена продажи £ 345,00 Скидка 50%

Продажа

Вязаное мини-платье с перекрученными деталями черного цвета

Обычная цена £415,00 Цена продажи £ 207,50 Сэкономьте 50%

Продано

Платье-комбинация с кристаллами

Обычная цена 1210,00 фунтов стерлингов Цена продажи £ 605,00 Скидка 50%

Продажа

Черное мини-платье с вышивкой Crystal Petal

Обычная цена £1335,00 Цена продажи £ 667,50 Скидка 50%

Продажа

Шелковое платье с принтом и кристаллами

Обычная цена 1265 фунтов стерлингов Цена продажи £ 632,50 Сэкономьте 50%

Продажа

Кожаные шорты со шнуровкой сбоку

Обычная цена 1090 фунтов стерлингов Цена продажи £ 545,00 Скидка 50%

Продано

Мини-юбка со шнуровкой спереди и вышивкой в ​​виде лепестков из плексигласа

Обычная цена 2160 фунтов стерлингов Цена продажи £1,080. 00 Скидка 50%

Продажа

Шерстяное пальто Crystal Petal

Обычная цена 2465,00 фунтов стерлингов Цена продажи £ 1232,50 Сэкономьте 50%

NRS: ГЛАВА 22 – НЕПРЕЗУВСТВИЕ

[Rev. 01.05.2022 6:19:47 PM–2021]

ГЛАВА 22 – НЕУВАЖЕНИЕ

NRS 22.010 Acts или упущения, составляющие неуважение.

NRS 22.020 Повторный вход на недвижимое имущество после изгнания по решению суда или в судебном порядке.

NRS 22.030 Резюме наказание за неуважение, совершенное на глазах и в присутствии суда; аффидевит или заявление, которое должно быть подано в случае неуважения к суду, совершенного вне непосредственного вид и присутствие суда; отвод судьи.

NRS 22.040 Выдача ордеров на привязанность и обязательство.

NRS 22.050 Сумма Залог может быть установлен индоссаментом на доверенности.

NRS 22.060 Обязанности шерифа.

NRS 22. 070 Разгрузка от ареста при внесении залога; форма и условия залога.

NRS 22.080 Возврат ордера и обязательства офицера.

Пробная версия NRS 22.090; суд для заслушивания ответа и свидетелей; отсрочка.

NRS 22.100 Штраф за презрение.

NRS 22.110 Тюремное заключение до исполнения, если неуважение представляет собой бездействие; штраф за отказ или отказ от дачи показаний перед большим жюри.

NRS 22.120 Обвинительный акт за пренебрежительное отношение.

NRS 22.130 Труды при неявке ответчика; меру возмещения убытков в иске по предприятию.

NRS 22.140 Оправдания за непредставление задержанного перед судом; лиц без необходимости сдержанный.

_________

NRS 22.010  Действия или бездействие, вызывающие неуважение. Следующие действия или бездействие должны быть предполагаемое неуважение:

1.  Беспорядочный, презрительный или дерзкий поведение по отношению к судье, когда судья заседает в суде или занимается судебные обязанности в палатах, или по отношению к капитанам или арбитрам, сидя на обращение или арбитраж, или другое судебное разбирательство.

2.  Нарушение общественного порядка, шумный поведение или насильственные беспорядки в присутствии суда или в его непосредственной близости, что может нарушить надлежащий ход судебного разбирательства или иного судебное разбирательство.

3.  Неповиновение или сопротивление любому законный приказ, приказ, правило или процесс, изданный судом или судьей в палатах.

4.  Неповиновение должным образом врученной повестке, или отказ дать присягу или дать показания в качестве свидетеля.

5.  Спасение любого человека или имущества в содержание под стражей офицера на основании приказа или процесса такого суда или судьи у палат.

6.  Неповиновение приказу или указанию суда, сделанного в ожидании судебного разбирательства по делу, в разговоре или в присутствие присяжного по делу, в котором присяжный был привлечен к ответственности определить или каким-либо образом приблизиться или помешать такому присяжному с намерение повлиять на приговор.

7.   Злоупотребление процессом или разбирательством суд или ложно притворяться, что действует на основании приказа или процесс суда.

[1911 CPA 452; РЛ 5394; NCL 8941] — (NRS A 1983, 843)

NRS 22.020  Повторный въезд в отношении недвижимого имущества после выселения по решению суда или в судебном порядке. Каждое лицо, лишенное или изгнанное из любое недвижимое имущество по решению или процессу любого компетентного суда юрисдикции, и кто, не имея на это права, повторно вступает в или на или завладевает любым таким недвижимым имуществом или склоняет или обеспечивает любое лицо не имеет права на это, или помогает или подстрекает лицо в этом, виновен в неуважение к суду, которым было вынесено такое решение или от которого такое судебного процесса, и подлежит суду и наказанию за него таким же образом и форме, предусмотренной законом, в случаях неуважения к суду, совершенных не в присутствии суд или мировой судья. При осуждении за такое неуважение суд или мировой судья должны немедленно издать процесс псевдонима, направляющий надлежащее должностное лицо для восстановления владения стороной, имеющей право на имущество в соответствии с первоначальным решением, постановлением или процессом.

[1911 CPA 453; РЛ 5395; NCL 8942] — (NRS A 1983, 844)

NRS 22.030  Упрощенное наказание за неуважение к суду, совершенное на глазах у наличие суда; аффидевит или заявление, которое должно быть подано в случае совершения неуважения вне непосредственной видимости и присутствия суда; отвод судьи.

1.  Если оскорбление совершено в непосредственный вид и присутствие суда или судьи в камерах, неуважение может быть наказаны в упрощенном порядке. Если суд или судья наказывает лицо за неуважение в соответствии с настоящим подразделом, суд или судья должны издать приказ что:

(a) Перечисляет факты, составляющие неуважение на виду и в присутствии суда или судьи;

(b) Признает лицо виновным в неуважении к суду; и

(c) Предписывает наказание за неуважение.

2.  Если неуважение не совершено в непосредственный просмотр и присутствие суда или судьи в камерах, письменные показания должны быть представлены суду или судье факты, составляющие неуважение, или изложение фактов капитанами или арбитрами.

3.  Если иное не предусмотрено настоящим подраздел, если неуважение не совершено в непосредственной видимости и присутствии суда, судья суда, в неуважении к которому лицо обвиняется быть не должен председательствовать на суде по делу о неуважении к возражению человек. Положения этого подраздела не применяются в:

(a) Любом случае, когда окончательное судебное решение или постановление суд подвергается сомнению, и такое решение или постановление было вынесено в таком суд его предшественником судьей за 10 или более лет до предъявления дело о неуважении к суду за нарушение приговора или постановления.

(b) Любое разбирательство, описанное в подразделе 1 NRS 3.223, независимо от того, является ли суд по семейным делам был установлен в судебном округе.

[1911 CPA 454; 1913 г., 117; 1951 г., 448] — (НСП А 1999, 2021)

NRS 22.040  Выдача ордеров на присоединение и обязательство. Когда неуважение не совершено в непосредственный вид и присутствие суда или судьи, ордер на арест может выдается для привлечения обвиняемого к ответу или, без предварительного задержания, ордер на обязательство может, после уведомления или по приказу показать причину, быть предоставленный; и никакой ордер на обязательство не может быть выдан без такого предварительного приложение к ответу или такое уведомление или приказ, чтобы показать причину.

[1911 CPA 455; РЛ 5397; NCL 8944]

NRS 22.050  Сумма залога может быть установлена ​​индоссаментом на основании ордера вложение. Всякий раз, когда выдается ордер приложение издается в соответствии с настоящей главой, суд или судья должны указать, индоссаментом на таком ордере, что обвиняемому лицу может быть позволено выйти под залог за его внешний вид в сумме, которая будет указана в такой индоссаменте.

[1911 CPA 456; РЛ 5398; NCL 8945]

NRS 22.060  Обязанности шерифа. На исполняя ордер на арест, шериф должен держать лицо в содержание под стражей, предстать перед судом или судьей и задержать лицо до тех пор, пока в помещении не будет отдан приказ, за ​​исключением случаев, когда арестованное лицо имеет право себя выписать, как это предусмотрено в NRS 22.070.

[1911 CPA 457; РЛ 5399; NCL 8946]

NRS 22.070  Освобождение из-под ареста при внесении залога; форма и условия связь. Когда направление, чтобы лицо, арестованное с целью освобождения под залог, содержится в ордере на арест или индоссируется об этом задержанное лицо освобождается от ареста по исполнении и вручение офицеру в любое время до дня возвращения ордер, письменное обязательство с двумя достаточными поручительствами в отношении что арестованное лицо явится по возвращении ордера и будет соблюдать по распоряжению суда или судьи, или они будут платить, как может быть указано сумма, указанная в доверенности.

[1911 CPA 458; 5400 рл; NCL 8947]

NRS 22.080  Возврат ордера и обязательства офицером. Офицер возвращает ордер на арест и обязательство, если таковое имеется, полученное офицером от арестованного, к указанному в нем дню возврата.

[1911 CPA 459; РЛ 5401; NCL 8948]

NRS 22.090  Испытание; суд для заслушивания ответа и свидетелей; отсрочка. Когда задержанный воспитывается или появился, суд или судья должны приступить к расследованию обвинения, и должен выслушать любой ответ, который арестованное лицо должно дать на него, и может допрашивать свидетелей в пользу или против арестованного, для чего отсрочка могут быть получены время от времени, если это необходимо.

[1911 CPA 460; РЛ 5402; NCL 8949]

NRS 22.100  Штраф за неуважение.

1.  После ответа и собранных доказательств суд или судья или присяжные, в зависимости от обстоятельств, должны определить, является ли лицо возбуждено уголовное дело, виновен в неуважении к суду.

2.   Если иное не предусмотрено в NRS 22.110, если лицо признано виновным в неуважение, на лицо может быть наложен штраф в размере не более 500 долларов США или лицо может быть лишен свободы на срок не более 25 дней или и то, и другое.

3.  В дополнение к предусмотренным штрафам в подразделе 2, если лицо признано виновным в неуважении к суду в соответствии с подразделом 3 NRS 22.010, суд может потребовать лицо, которое платит стороне, стремящейся обеспечить исполнение судебного приказа, приказа, правила или возместить разумные расходы, включая, помимо прочего, расходы на адвокатов сборы, понесенные стороной в результате неуважения к суду.

[1911 CPA 461; 1913 г., 117; NCL 8950] — (NRS A 2005, 62)

NRS 22.110  Тюремное заключение до исполнения, если неуважение является бездействием совершить действие; штраф за отказ или отказ от дачи показаний перед большим жюри.

1.  Если иное не предусмотрено в пункт 2, когда неуважение состоит в несовершении действия которое еще находится во власти лица выполнить, лицо может быть заключен в тюрьму до тех пор, пока человек не выполнит его. Требуемый акт должен быть указан в ордер на обязательство.

2.  Лицо, лишенное свободы в результате его или ее отказ или отказ от дачи показаний перед большим жюри может быть заключен в тюрьму в окружной тюрьме на срок не более 6 месяцев или до решения большого жюри сбрасывается, в зависимости от того, что меньше.

[1911 CPA 462; РЛ 5404; NCL 8951] — (NRS A 1985, 1033)

NRS 22.120  Обвинение в неуважительном поведении. лица возбуждаемое в соответствии с положениями настоящей главы, также подлежит привлечению к ответственности за тот же проступок, если это уголовно наказуемое деяние, но суд, перед которым выносится обвинительный приговор по обвинительному акту, мимоходом Приговор должен учитывать ранее назначенное наказание.

[1911 CPA 463; РЛ 5405; НКЛ 8952]

NRS 22.130  Разбирательство в случае неявки ответчика; мера возмещения убытков в действии на предприятии. Когда ордер на арест возвращен с вручением, если арестованное лицо не явиться в день возвращения, суд или судья может выдать другой ордер арестовать, или может распорядиться о судебном преследовании предприятия, или и то, и другое. Если предприятие подлежит судебному преследованию, размер возмещения убытков по иску определяется размер убытков или вреда, понесенных потерпевшей стороной в связи с проступок, в связи с которым был выдан ордер, и судебные издержки.

[1911 CPA 464; РЛ 5406; NCL 8953]

NRS 22.140  Отговорки за непредставление арестованного перед судом; лица не быть излишне ограниченным. Когда бы ни, положениями настоящей главы должностное лицо обязано содержать лицо арестован по постановлению о заключении под стражу и предать лицо суду или судье, неспособность лица по болезни или по другим причинам присутствие является достаточным основанием для того, чтобы не воспитывать человека; и офицер не должен заключать лицо, арестованное по ордеру, в тюрьму или иным образом ограничивать его или ее личную свободу, за исключением случаев, когда необходимо обеспечить его личное присутствие.

[1911 CPA 465; РЛ 5407; NCL 8954]. 2021 | 2020 | 2019 | 2018 | 2017 | 2016 | 2015 | 2014 | 2013 | 2012 | 2011 | 2010 | 2009 | 2008 | 2007 | 2006 | 2005 | 2003-2004 |

2022

Циркуляр 26-21-20 Изменение 1 – 15 сентября 2022 г.
ЦЕЛЬ: Целью настоящего циркуляра является продление даты отмены, чтобы она соответствовала окончанию чрезвычайной ситуации в стране, связанной с пандемией новой коронавирусной болезни 2019 (COVID-19), включая соответствующие изменения ожиданиям VA в отношении завершения периодов воздержания .

Циркуляр 26-22-16 – 15 сентября 2022 г. | Экспонат А | Дополнение B
Полная проверка ссуды (FFLR) Обновление приказа о суммировании
ЦЕЛЬ: Сообщить, что начиная с 1 декабря 2022 г. кредиторы должны включать Единый набор данных заявки на получение ссуды (ULAD) и Единый набор данных для закрытия ссуда выбрана для полной проверки ссуды (FFLR). VA также обновляет порядок укладки и список документов по выдаче кредита, которые должны быть предоставлены кредитором при подаче файла в VA для целей аудита.

Циркуляр 26-22-15 – 9 сентября 2022 г.
Запрос полей данных заказа по разумной стоимости
ЦЕЛЬ: Целью данного Циркуляра является информирование кредитной отрасли об обновлениях пользовательского интерфейса WebLGY Request Single Property Appraisal (UI). ) в соответствии с последними изменениями формы VA 26-1805.

Циркуляр 26-21-17 Изменение 1 — 10 августа 2022 г.
Программа помощи ветеранам COVID-19 по частичной оплате требований
ЦЕЛЬ: Целью настоящего Циркуляра является продление даты отмены первоначального Циркуляра.

Циркуляр 26-22-11 Изменение 1 – 28 июля 2022 г.
Плата за инспекцию вредителей и стоимость ремонта
ЦЕЛЬ: Целью настоящего Циркуляра является обновление сноски к карте вероятности заражения термитами в разделе 2.

Циркуляр 26-22-13 – 28 июля 2022 г. | Экспонат А | Приложение B
Процедуры для альтернативных методов оценки
ЦЕЛЬ: Настоящий циркуляр разъясняет, когда требуется оценка кредитов, гарантированных VA, и объявляет о новых процедурах для альтернативных методов оценки.

Циркуляр 26-22-12 – 23 июня 2022 г.
Свидетельство о праве на получение взноса Обновление статуса для военнослужащих действительной службы с ожидающими рассмотрения претензиями перед увольнением
ЦЕЛЬ: Целью данного Циркуляра является объявление об статус платы за финансирование в сертификатах соответствия (COE), если кредитор подал форму VA 26-8937, Подтверждение льгот VA, для действующего военнослужащего, который указывает, что у него есть заявление о нетрудоспособности до увольнения, ожидающее рассмотрения в VA.

Циркуляр 26-22-11 – 15 июня 2022 г.
Сборы за инспекцию на наличие вредителей и расходы на ремонт
ЦЕЛЬ: Рассмотрение политики Департамента по делам ветеранов в отношении платы за инспекцию по уничтожению древесины и затрат на ремонт.

Циркуляр 26-22-10 – 23 июня 2022 г.
Обновление сертификата соответствия требованиям космических сил США
ЦЕЛЬ: Целью данного циркуляра является объявить об усовершенствовании Сертификата соответствия (COE), включающем Космические силы США ( USSF) как род службы.

Циркуляр 26-22-9 – 19 мая 2022 г.
Новые процедуры для кредитов, в которых заемщик имеет доверительного управляющего, назначенного VA, и для кредитов, обычно называемых «совместными кредитами»
ЦЕЛЬ: В этом циркуляре объявляются новые процедуры утверждения кредита, когда у заемщика есть доверенное лицо, назначенное VA. Он также объявляет о новых процедурах обработки совместных кредитов как на этапе утверждения кредита, так и когда кредитор сообщает о кредите VA для подтверждения гарантии.

Циркуляр 26-22-5 – 7 апреля 2022 г.
Полная проверка ссуды (FFLR) Обновление для включения дополнительных ULAD и UCD
ЦЕЛЬ: Целью этого циркуляра является информирование кредиторов об улучшениях системы виртуальных активов и новой дополнительной процедуре, в которой кредиторы могут загружать Единый набор данных закрытия (UCD ) и Единый набор данных заявки на получение ссуды (ULAD) для ссуд, выбранных для проверки полного файла ссуды VA (FFLR).

Циркуляр 26-22-4 – 29 марта 2022 г.
VA Form 26-1805 Обновление
ЦЕЛЬ: Целью настоящего Циркуляра является информирование кредитной отрасли об обновлении формы VA 26-1805.

Циркуляр 26-20-10 Изменение 3 — 22 марта 2022 г.
Обновленное руководство для кредиторов для заемщиков, пострадавших от чрезвычайного положения в стране в связи с COVID-19
ЦЕЛЬ.

Циркуляр 26-21-7 Изменение 2 – 28 февраля 2022 г.
Помощь в погашении кредита для заемщиков, пострадавших от COVID-19
ЦЕЛЬ: Целью настоящего Циркуляра является продление даты отмены первоначального Циркуляра.

Циркуляр 26-22-2 – 7 января 2022 г.
Форма VA 26-0592 Обновление
ЦЕЛЬ: Целью настоящего Циркуляра является информирование кредитной индустрии об обновлении формы VA 26-0592.

Циркуляр 26-22-1 – 3 января 2022 г.
Специальная помощь после лесных пожаров в Колорадо и прямолинейных ветров
ЦЕЛЬ: В этом циркуляре выражается озабоченность по поводу заемщиков жилищного кредита Департамента по делам ветеранов (VA), пострадавших от лесных пожаров в Колорадо. и Straight-Line Winds, а также описывает меры, которые залогодержатели могут использовать для предоставления помощи.

2021

Циркуляр 26-19-31 Изменение 1 – 22 декабря 2021 г. 1 января 2024 г.

Циркуляр 26-21-27 – 21 декабря 2021 г.
Требования к проверке имущества в случаях воздержания от COVID-19
ЦЕЛЬ: В связи с чрезвычайной ситуацией в стране, связанной с COVID-19, Департамент по делам ветеранов ) 8 июня 2020 г. приостановил действие некоторых требований к проверке имущества. Целью настоящего циркуляра является продление срока приостановки.

Циркуляр 26-21-26 – 17 декабря 2021 г. | Приложение A
Определение процента комиссии за финансирование VA по ссудам на покупку с первоначальным взносом
ЦЕЛЬ: Целью настоящего Циркуляра является разъяснение процессов, связанных с определением установленной законом комиссии за финансирование.

Циркуляр 26-21-25 – 17 декабря 2021 г.
Федеральное агентство жилищного финансирования (FHFA) объявляет соответствующие лимиты кредита на 2022 г. (CLL), также известный как Freddie Mac CLL, на 2022 год.

Циркуляр 26-21-23 – 14 декабря 2021 г.
Специальная помощь после сильных штормов, прямолинейных ветров, наводнений и торнадо в Кентукки
ЦЕЛЬ: В этом циркуляре выражается обеспокоенность по поводу заемщиков жилищного кредита Департамента по делам ветеранов (VA). пострадавших от сильных штормов, прямолинейных ветров, наводнений и торнадо в Кентукки, и описывает меры, которые залогодержатели могут использовать для оказания помощи.

Циркуляр 26-21-20 – 29 сентября 2021 г.
Продление периода воздержания для заемщиков, затронутых COVID-19
ЦЕЛЬ: VA предоставляет обновленную информацию о сроках, в течение которых заемщики могут запросить отсрочку, связанную с COVID, у своего ипотечного агента. Это руководство необходимо, учитывая продолжительную продолжительность пандемии.

Циркуляр 26-21-19 – 29 сентября 2021 г.
Отсрочка по кредиту как вариант удержания дома в связи с COVID-19
ЦЕЛЬ: Целью настоящего Циркуляра является сообщить, что обслуживающие организации могут продолжать предлагать отсрочку по кредиту в качестве дома в связи с COVID-19 вариант хранения в соответствии с COVID-19 VAДомашний водопад.

Циркуляр 26-21-17 – 14 сентября 2021 г. | Приложение A
Программа частичной выплаты компенсации ветеранам COVID-19
ЦЕЛЬ: В этом циркуляре представлена ​​техническая информация о том, как кредитные организации могут подать запрос на частичную выплату претензии в рамках программы частичной выплаты компенсации ветеранам COVID-19 (COVID-VAPCP). ).

Циркуляр 26-21-16 – 8 сентября 2021 г.
Специальная помощь после урагана Ида
ЦЕЛЬ: В этом Циркуляре выражается озабоченность Департамента по делам ветеранов (VA) заемщиков жилищного кредита, пострадавших от урагана Ида, и описываются меры, которые залогодержатели могут использовать для оказания помощи. Ипотечные агенты, и заемщики должны ознакомиться с Руководством VA по стихийным бедствиям, чтобы ветераны получали необходимую им помощь.

Циркуляр 26-21-15 – 8 сентября 2021 г.
Модернизация процесса оплаты комиссии за финансирование и выдачи сертификата гарантии по кредиту
ЦЕЛЬ: Целью данного Циркуляра является уведомление ипотечной индустрии о разработке новой службы гарантирования кредита (LGY) интерфейс прикладного программирования (API), известный как Guaranty Remittance API.

Циркуляр 26-21-14 – 30 июля 2021 г.
Продленная помощь в выселении для заемщиков, пострадавших от COVID-19
ЦЕЛЬ: Целью настоящего Циркуляра является продление помощи в выселении.

Циркуляр 26-21-13 – 23 июля 2021 г. | Экспонат А | Приложение B
Водопад удержаний на дому в связи с COVID-19 и модификация возмещения в связи с COVID-19
ЦЕЛЬ: В этом циркуляре представлен перечень вариантов удержания жилья в штате Вирджиния для помощи заемщикам, пострадавшим в финансовом отношении от пандемии COVID-19. В этом Циркуляре также сообщается об изменении возмещения в связи с COVID-19, типе изменения кредита, предназначенном для тех заемщиков, которым требуется сокращение платежей при выходе из режима возмещения в связи с COVID-19.

Циркуляр 26-21-11 – 15 июля 2021 г.
Обновленная информация о комиссии за финансирование для кредиторов
ЦЕЛЬ: Целью настоящего циркуляра является разъяснение процессов, связанных с перечислением установленной законом комиссии за финансирование.

Циркуляр 26-20-10 Изменение 2 — 29 июня 2021 г.
Обновленное руководство для кредиторов для заемщиков, пострадавших в финансовом отношении от чрезвычайного положения в связи с COVID-19
ЦЕЛЬ: VA публикует этот Циркуляр, чтобы объявить о временных мерах по проверке квалификации заемщика для жилищного кредита, гарантированного VA, когда продолжающийся COVID-19 повлиял на доход заемщика и обработку кредитором жилищного кредита. национальное чрезвычайное положение.

Циркуляр 26-21-10 – 25 июня 2021 г.
Помощь заемщикам, пострадавшим от COVID-19
ЦЕЛЬ: чрезвычайная ситуация. В этом Циркуляре также сообщается об обновлениях, касающихся воздержаний, связанных с COVID, и мораториев на отчуждение и выселение.

Циркуляр 26-21-9 — 4 июня 2021 г.
Продолжение использования формы VA 26-1802a (Дополнение HUD/VA к URLA)
ЦЕЛЬ: Целью настоящего циркуляра является информирование кредиторов о том, что Департамент по делам ветеранов (VA) продолжит использовать форму VA 26-1802a (Дополнение Департамента жилищного строительства и городского развития (HUD)/VA к единой заявке на жилищную ссуду). (УРЛА)).

Циркуляр 26-21-7 Изменение 1 — 3 июня 2021 г.
Помощь заемщикам, пострадавшим от COVID-19, в погашении кредита которые сервисные службы должны использовать, чтобы помочь заемщикам, пострадавшим от пандемии.

Циркуляр 26-21-8 – 15 апреля 2021 г.
Расширение права на получение жилищного кредита на основании определенных служб Национальной гвардии
ЦЕЛЬ: Охрана и предоставление рекомендаций по процессу получения сертификата соответствия (COE).

Циркуляр 26-21-7 – 26 марта 2021 г.
Помощь в погашении кредита для заемщиков, пострадавших от COVID-19
ЦЕЛЬ: В этом Циркуляре VA предоставляет обновленную сводку вариантов удержания дома и альтернатив лишению права выкупа, которые обслуживающие организации следует использовать для помощи заемщикам, пострадавшим от пандемии. Это руководство необходимо, учитывая продолжительную пандемию, недавние действия президента и развитие программы VA.

Циркуляр 26-21-5 – 16 февраля 2021 г.
Продленная помощь в отчуждении и выселении для заемщиков, пострадавших от COVID-19
ЦЕЛЬ: кредиты, включая те, которые ранее были обеспечены кредитами, гарантированными VA, но в настоящее время находятся в портфеле VA Real Estate Owned (REO).

Циркуляр 26-21-4 – 16 февраля 2021 г.
Утверждение запросов о помиловании для ветеранов, пострадавших от COVID-19
ЦЕЛЬ: Настоящий циркуляр содержит рекомендации по предоставлению отсрочки от COVID-19 ветеранам, которые продолжают испытывать финансовые трудности, прямо или косвенно, из-за пандемии.

Циркуляр 26-21-3 – 12 февраля 2021 г.
Улучшения сертификата о соответствии требованиям для упрощения проверки доходов . Эти усовершенствования позволят кредиторам ускорить процесс выдачи кредита для определенных ветеранов, которые используют свои гарантированные кредитные льготы VA.

Циркуляр 26-21-2 – 29 января 2021 г.
Продленная помощь в отчуждении и выселении для заемщиков, пострадавших от COVID-19
ЦЕЛЬ: кредиты, в том числе те, которые ранее были обеспечены кредитами, гарантированными VA, но в настоящее время находятся в портфеле недвижимости, принадлежащей VA (REO), до 31 марта 2021 г.

Циркуляр 26-21-1 – 8 января 2021 г. ) Объявляет соответствующие кредитные лимиты на 2021 год
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ: 24 ноября 2020 г. Федеральное агентство по жилищному финансированию (FHFA) объявило максимальные соответствующие кредитные лимиты (CLL), также известные как Freddie Mac CLL, на 2021 г. В программе VA CLL может повлиять на расчет права на некоторые ветераны.

PDF-документы — Для чтения PDF-документов вам потребуется программа для просмотра PDF-файлов. Ссылки на программу просмотра можно найти по этой ссылке.

Напряженный пневмоторакс — пора переосмыслить?

Текст статьи

Меню статьи

• Статья
  Текст
• Артикул
  инфо
• Цитата
  Инструменты
• Поделиться
• Быстрое реагирование
• Артикул
  метрика
• Оповещения

PDF

Отзывы

Напряженный пневмоторакс — пора переосмыслить?

Бесплатно

1. С Ли-Смит2,
2. Т Харрис2

1. ¹ Оборонные медицинские услуги, Великобритания
2. ² Отдел интенсивной терапии, Alfred Hospital, Melbourne, Australia

1. . , Monckton House, Алверсток, Госпорт, Хэмпшир PO12 2DL, Великобритания; simonlsukaol.com

Abstract

В этом обзоре рассматривается современное понимание напряженного пневмоторакса и даются рекомендации по совершенствованию процесса принятия решений о диагностике и лечении.

• TPT, tension pneumothorax
• ICU, intensive care unit
• IPP, intrapleural pressure
• CVP, central venous pressure

http://dx.doi.org/10.1136/emj.2003.010421

Statistics from Altmetric .com

Запросить разрешения

Если вы хотите повторно использовать часть или всю эту статью, воспользуйтесь приведенной ниже ссылкой, которая приведет вас к службе RightsLink Центра защиты авторских прав. Вы сможете получить быструю цену и мгновенное разрешение на повторное использование контента различными способами.

• ТПТ, напряженный пневмоторакс
• ОИТ, отделение интенсивной терапии
• ИПП, внутриплевральное давление
• ЦВД, центральное венозное давление

Напряженный пневмоторакс (ТПТ) — редкое заболевание со злокачественным течением, приводящее к смерти, если его не лечить. ^{1, 2} Чаще всего встречается на догоспитальном этапе оказания травматологической помощи, в отделениях неотложной помощи и отделениях интенсивной терапии (ОИТ). ³ Курсы реанимации и травм обычно иллюстрируют пациента в экстремальном состоянии и предполагают, что клинический диагноз не вызывает затруднений, а реакция на декомпрессию грудной клетки с помощью иглы быстрая и надежная. ^{4, 5} Однако в реальной жизни это может быть не так. Тексты различаются при описании диагностических симптомов и признаков ^5–, ⁹ , и есть несколько сообщений о диагностических трудностях или пропущенном диагнозе из-за отсутствия «классических» признаков. ^{1, 10, 11} Особо отмечены отсутствие симптомов со стороны грудной клетки, а также плохая корреляция между имеющимися симптомами и выявленными опытными врачами. ^12– , ¹⁴ Также было несколько сообщений о неэффективной декомпрессии иглой, когда адекватное лечение достигается только с помощью трубчатой ​​торакостомии. ^15– , ²²

В этом обзоре рассматриваются современные представления о напряженном пневмотораксе и даются рекомендации по улучшению процесса принятия решений о диагностике и лечении.

МЕТОДОЛОГИЯ

Электронный поиск проводился без использования фильтров в Medline (1966–2003 гг.) (один раз с Pubmed и один раз с интерфейсом Ovid). Поиск по терминам «пневмотора$/*» (ПНЕВМОТОРАКС) и «натяжение$/*» проводился отдельно, затем они объединялись для определения соответствующих документов, которые после получения подвергались ручному поиску, и из них были получены дополнительные ссылки. Оригинальные статьи систематически анализировались на предмет патофизиологии, предопределенных клинических особенностей и вариантов лечения. Оба автора выполнили этот процесс независимо, написав отдельные обзоры, которые затем были сопоставлены для достижения согласованной статьи.

НАТЯЖИТЕЛЬНЫЙ ПНЕВМОТОРАКС — ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Можно сказать, что ТРТ возникает, когда односторонний клапан сообщается с плевральной полостью, ^{5, 23} , но на самом деле это описывает травму с потенциалом натяжения. Мы нашли множество определений напряженного пневмоторакса (вставка 1⇓).

Блок 1

Различные определения физиологии напряжения у пациента с пневмотораксом

Наличие:

• тяжелые клинические проявления ²⁴

• шипение воздуха при декомпрессии грудной иглы ^{24, 25}

• Сдвиг средостения

  • – на рентгенограмме грудной клетки при посмертном обследовании ²⁶

  • – +/- Диафрагматическая депрессия на рентгенографии грудной клетки ²⁴

  • – ²⁴

  • – ²⁴

  • – ^{.0637 27}

• haemodynamic compromise with

  • – haemodynamic improvement and release of gas on tube thoracostomy ²⁸

  • – opposite mediastinal shift on chest radiography ²⁸

  • – expanding pneumothorax ³⁰

• ипсилатеральное внутриплевральное давление

  • – выше атмосферного давления ^{31, 32}

  • – positive throughout the respiratory cycle ³⁰

  • – positive during expiration ^{33, 34}

Definitions using intrapleural pressure (IPP) are more точны, чем клинические определения, и определение «положительный ИПП на протяжении всего дыхательного цикла» использовалось в ранних экспериментах на животных. Однако у бодрствующего субъекта IPP должно быть меньше атмосферного давления в течение части дыхательного цикла, если пневмоторакс продолжает развиваться, поскольку это произойдет только в том случае, если воздух продолжит поступать в плевральную полость. Это привело к определению «экспираторного напряженного пневмоторакса». ^{33, 34} Поэтому важно учитывать, что при любой ТРТ (у бодрствующего субъекта) существует диапазон от IPP, который является положительным только в конце выдоха, до IPP, который является положительным на протяжении всего дыхательного цикла. ³⁵

В некоторых определениях супрафизиологический IPP возникает до того, как существует определенный TPT. Это может иметь ограниченное клиническое значение, однако это затрудняет интерпретацию литературы, поскольку статьи могут относиться к разным стадиям развития состояния.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Заболеваемость TPT варьируется в зависимости от исследуемой популяции и не является точно установленной, часто отражая подозрение на заболевание, а не истинную заболеваемость. ТРТ была подтверждена (шипение воздуха при декомпрессии) у 5,4% пациентов с тяжелой травмой (64% из которых находились на ИВЛ), лечившихся врачами догоспитальной помощи в Лондоне. ³⁶ В других исследованиях сообщалось о частоте декомпрессии с помощью иглы (в качестве суррогата потенциальной ТРТ) на догоспитальном этапе в диапазоне от 0,7% до 30%. ^{32, 37, 38}

Предыдущие патологоанатомические исследования пациентов, умерших в отделениях интенсивной терапии, показывают, что частота невыявленной ТПТ составляет от 1,1% до 3,8%. ^{25, 26} Пропущенный диагноз был более вероятен, если проводилась вентиляция легких или сердечно-легочная реанимация.

У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, TPT более вероятен, если диагностика простого пневмоторакса задерживается. ^{39, 27} ТПТ также может быть более серьезной у пациентов, находящихся на ИВЛ, достигших 9 лет.1% смертности в одной серии. ²⁹

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

У бодрствующего пациента ИПП является субатмосферным (во время вдоха и выдоха) в результате эластических сил отдачи легких и у здорового бодрствующего человека колеблется от -5 до -8 см H ₂ 0. При форсированном максимальном усилии на вдохе можно достичь IPP -80 см H ₂ 0, и это важно для бодрствующего пациента, пытающегося преодолеть эффекты увеличения IPP по мере развития TPT.

В отличие от этого парализованному пациенту, находящемуся на седации и на ИВЛ, газ подается под сверхфизиологическим положительным давлением. Инспираторное давление часто превышает +20 см H ₂ 0 наряду с физиологическим экспираторным альвеолярным давлением или положительным уровнем давления в конце выдоха выше +5 см H ₂ 0.

Между двумя крайними значениями бодрствующего и вентилируемого пациентов лежат различные уровни седации и режимы поддержки вентиляции, обычно используемые в отделениях интенсивной терапии. Однако для простоты мы разделили показания на две группы — бодрствующие (самопроизвольно дышащие) и вентилируемые.

Пневмоторакс развивается вторично вследствие разрыва висцеральной, париетальной или медиастинальной плевры и называется спонтанным (простым, идиопатическим), травматическим или ятрогенным в зависимости от провоцирующего фактора. Он называется первичным, когда отсутствует основное клинически очевидное респираторное заболевание, и вторичным, если возникает в результате основной легочной патологии.

Если плевральный дефект функционирует как односторонний клапан, воздух поступает в плевральную полость на вдохе, но не может выйти на выдохе, что приводит к увеличению ипсилатерального ИПП. Это вызовет дальнейший коллапс легкого, расширение грудной клетки, депрессию диафрагмы и (в зависимости от растяжимости средостения) компрессию контралатерального легкого.

МОДЕЛИ НА ЖИВОТНЫХ — AWAKE

В экспериментах на животных использовались внутриплевральные катетеры для индукции расширяющегося пневмоторакса, а ранние эксперименты на бодрствующих собаках показали значительное снижение сердечного выброса, ^{40, 41} , которое было наиболее выражено у анестезированных животных. ⁴² Это привело к теории компрессии грудных вен, компрессии правых отделов сердца и перегибов крупных сосудов, вызывающих снижение наполнения сердца. ^{40, 41} Однако было отмечено, что, в отличие от людей, средостение собаки было хрупким и не могло поддерживать градиент давления между двумя плевральными полостями, ^{42, 43} наряду с перфорацией, что приводит к двустороннему распространению введенного в одностороннем порядке воздуха. ^{40, 44} Эти различия обеспечивают более прямую передачу IPP в центральные структуры. ³ Несмотря на это различие, теория перегиба крупных сосудов как причины сердечно-сосудистого коллапса сохраняется в исследованиях и учебниках.

В более поздних исследованиях использовались козы, свиньи и овцы, которые, как и люди, имеют интактное и фиксированное средостение. ^{30, 33, 45, 46} В одном из этих исследований животные подвергались легкой анестезии (но спонтанно дышали), ³⁰ , а во всех других они находились в полном сознании. ^{33, 45, 47} Эти животные были способны поддерживать отрицательный контралатеральный ИПП даже после значительного положительного ипсилатерального ИПП в конце фазы выдоха ^{33, 47} и иногда на протяжении всего дыхательного цикла. ³⁰

Одно исследование индуцировало двустороннюю ТРТ у собак ⁴⁵ для преодоления упомянутых выше проблем достоверности модели собак, но это может свести на нет любые контралатеральные торакальные компенсаторные механизмы, возникающие при односторонней ТРТ.

Эти исследования показали различные прогрессивные компенсаторные механизмы (вставка 2⇓) перед окончательным коллапсом, при этом некоторые животные очень хорошо переносили экстремальные степени «напряжения». ^{30, 45}

Ячейка 2

Механизмы компенсации при напряженном пневмотораксе у бодрствующих животных ^{30, 33, 45, 47}

Дыхательная система

Сердечная

6

3

Тахикардия

Минутный объем и вентиляция легких (до нормокапнии) сохранялись до очень поздней стадии, несмотря на общие признаки прогрессирующей и тяжелой гипоксии, ^{30, 33, 45, 47} , который предполагает легочное шунтирование и паренхиматозный коллапс как основные причины гипоксии. ^{30, 45, 47}

Несмотря на то, что сердечный выброс падающих инсульта почти повсеместно сохранился на протяжении ^{30, 33, 45, 47, 45, 47, 45, 47 45, 47} . ⁴⁷ Во всех этих исследованиях только у двух животных (оба неполовозрелые обезьяны с подвижным средостением) развилась гипотония непосредственно перед смертью от остановки дыхания, но сердечный выброс на этой стадии все еще оставался на 70% нормальным. ³⁰ Сохранение сердечного выброса достигается за счет прогрессирующей тахикардии, неполной передачи положительного IPP в средостение и все более отрицательного контралатерального внутригрудного давления с сохранением венозного возврата. ^{30, 33, 47}

Существовали минимальные доказательства правосторонней венозной обструкции, только двусторонние ТПТ вызывали линейное повышение центрального венозного давления (ЦВД). ⁴⁵ Только в одном из трех односторонних исследований TPT было обнаружено повышение давления в верхней и нижней полых венах, и это происходило на агональных стадиях дыхания. ³⁰ Несмотря на это, не было выявлено какой-либо конкретной точки обструкции или перегиба в кровообращении ³⁰ , и было сочтено, что одностороннее напряжение механически не снижает сердечный выброс. ^{30, 33}

Доминирующим физиологическим признаком при декомпенсации была прогрессирующая дыхательная недостаточность со смертью от остановки дыхания, а не сердечно-сосудистой системы. ^{30, 33} Предполагалось, что это связано с; гипоксия миокарда, центральная гипоксемия с гипоксическим угнетением дыхательного центра, рестриктивным вентиляционным дефектом, снижением работоспособности гипоксических межреберных мышц при гиперинфляции грудной клетки и депрессией ипсилатеральной полудиафрагмы от положительного ИПП. ^{30, 33, 47}

МОДЕЛИ НА ЖИВОТНЫХ — НА ВЕНТИЛЯЦИИ

Эффект повышенного IPP сильно отличается, если животное находится на вентиляции и седации, поскольку кардиореспираторные компенсаторные механизмы (вставка 2⇑) нарушены. Кроме того, во время вентиляции повышенное альвеолярное давление может препятствовать сердечному выбросу, а если альвеолярное давление поднимается выше легочного венозного (или легочно-артериального) давления, сердечный выброс снижается. ⁴⁸

Исследования увеличения ИПП у овец и свиней, находящихся на ИВЛ, подтверждают это предположение, наряду с выявлением прогрессирующей гипоксии как самого раннего признака и немедленным повышением ЦВД. ^{46, 49} Гипотензия и тахикардия возникали после пневмоторакса 47% от общей емкости легких и были прогрессирующими, хорошо переносились вплоть до возможного и внезапного сердечно-сосудистого коллапса при пневмотораксе примерно 90% от общей емкости легких. Смерть наступила вскоре после этого, в этот момент Sp0 ₂ был <50%, а ЦВД равнялся IPP, предполагая полную окклюзию венозного возврата на этой претерминальной стадии. ⁴⁹ Другие выводы: Несоответствие V/Q, альвеолярная компрессия и гиперкапния. ^{46, 49} Эти результаты позволяют предположить, что у пациентов, находящихся на ИВЛ, ожидается более быстрое ухудшение состояния и раннее снижение сердечного выброса. ^{3, 50}

НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС У ЛЮДЕЙ

Пациенты, находящиеся в сознании

Время задержки от начальных симптомов или торакального инсульта до постановки диагноза колебалось от нескольких минут до более 16 часов. У бодрствующих пациентов (в отличие от больных на ИВЛ) проявляются компенсаторные механизмы, ³ , которые были четко продемонстрированы в исследованиях на животных (вставка 2⇑). Это приводит к тому, что заболевание становится прогрессирующим и преимущественно респираторным (по крайней мере, так кажется врачу) в компенсаторной фазе, ³⁰ с преобладанием гипоксемии. ³ Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у пациентов наблюдается прогрессирующее ухудшение дыхания с окончательной остановкой дыхания, хотя сообщалось о редких случаях сердечного коллапса, механизм которого остается неясным. Цианоз и неврологические последствия частично поддаются лечению с помощью подачи кислорода пациенту и, следовательно, присутствуют в различной степени. Ключом к интерпретации ранних признаков гипоксии и дыхательной недостаточности является степень тяжести, но, что более важно, характер неуклонного прогрессирования у пациента с риском напряженного пневмоторакса. ^{3, 51}

Box 3

Symptoms and signs of tension pneumothorax from case reports in awake patients ^{3, 11, 12, 20, 51–} , ⁵⁸

Универсальные находки

Общие находки (50–75 % случаев)

Непоследовательные находки (<25 % случаев)

• Низкая Sp0 ₂

• Отклонение трахеи

• Гипотония

Редкие находки (около 10% случаев)

• Цианоз

• Гиперрезонанс

• Снижение уровня сознания

• Ипсилатеральная грудная клетка

  • – Гиперрасширение

  • – Гипомобильность

• Острая боль в эпигастрии

• Смещение верхушки сердца

• Стернальный резонанс

Пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких

При поиске литературы были обнаружены одна серия случаев из 71 пациента с поздней стадией ТПТ из-за значительных временных задержек до постановки диагноза (таблица 1⇓) и 25 других сообщений о случаях (вставка 4⇓).

Таблица 1

 Признаки выраженного напряженного пневмоторакса (ТРТ) у пациентов на ИВЛ — серия случаев из 71 пациента. ²⁷

Box 4

Signs of tension pneumothorax in ventilated patients—individual case reports ^{1, 10, 28, 49, 50, 59–} , ⁷⁷

Универсальные находки

Общие находки (каждая примерно в 33% случаев)

Противоречивые результаты (каждое примерно в 20% случаев)

• Хирургическая эмфизема

• Расширение вен

Диагностика ТПТ у пациентов, находящихся на ИВЛ, основывается на индексе подозрения и распознавании подтверждающих диагностических признаков, которые, как показывают доказательства, имеют большую последовательность, чем те, которые обнаруживаются у бодрствующих пациентов. Развитие напряжения зависит от градиента давления между IPP и альвеолярным давлением. Вентиляция увеличит поток газа через плевральный дефект, позволяя большему количеству воздуха проходить в единицу времени. Это приводит к более быстрому повышению IPP с более ранними механическими компрессионными эффектами и быстрому развитию кардиореспираторного коллапса, который будет еще более ускорен травмой и большим повреждением легких. ^{3, 78, 79} Заболевания легких (ОРДС/легочное кровотечение/контузия) также могут ускорить декомпенсацию за счет снижения податливости легких, что ограничивает коллапс легких и, таким образом, приводит к большему увеличению IPP для любого заданного объема газа. ⁸⁰

Внезапное падение Sp0 ₂ с последующей гипотензией (в течение нескольких минут) было отмечено в большой серии случаев Steier, постоянно встречается в отчетах об отдельных случаях, а также в отчетах о догоспитальной травматологической помощи. ^{36, 81} Было только одно сообщение о медленном развитии ТПТ у пациента, находившегося на ИВЛ, и этот пациент частично самостоятельно дышал без седации. ⁷⁵

В связи с этим внезапным проявлением ТПТ у пациентов, находящихся на ИВЛ, более вероятен, если исходный пневмоторакс пропущен. ³⁹ На догоспитальном этапе это означает, что у пациентов с травмами, находящихся на ИВЛ, необходимо поддерживать низкий порог для выполнения трубчатой ​​или пальцевой торакостомии. ^{36, 81, 82} В больнице профилактика зависит от ранней диагностики пневмоторакса. Хотя рентгенологические признаки грудной клетки могут быть малозаметными (вставка 5⇓), существуют и другие альтернативные методы диагностики, такие как: компьютерная томография, ⁸³ или ультразвуковое исследование ⁸⁴ (с отрицательной прогностической ценностью до 100%). ⁸⁵

Коробка 5

Рентгенологические признаки пневмоторакса в грудной клетке

Ипсилатеральный

• острый край легкого, идущий параллельно грудной клетке

• лучезарность

• глубокий латеральный реберно-диафрагмальный угол (признак глубокой борозды) ⁸⁶

• гиперпрозрачность квадранта живота

Факторы риска ошибочного диагноза пневмоторакса в отделении интенсивной терапии включают: вентиляцию легких, необычное рентгенологическое расположение пневмоторакса, изменение психического состояния пациента и отсутствие медицинской страховки со стороны старшего медицинского персонала во время первоначального обращения. ^87– , ⁸⁹

Редкие случаи, которые могут затруднить диагностику, включают двустороннюю ТПТ и локализованную ТПТ, вызывающую кардиореспираторные нарушения. Последнее может произойти, если легкое связано с грудной стенкой спайками (из-за паренхиматозного или плеврального заболевания), так что оно кажется частично расширенным на рентгенограмме грудной клетки. ^{21, 24, 39, 56, 76, 80}

СРЕДНЕСТЕНАЛЬНОЕ ОТКЛОНЕНИЕ СТАТЬИ

3

37 24, ⁹⁰ и отчеты о случаях с рентгенограммами грудной клетки ^{3, 10, 11, 52– 54, 58} . отсутствие ТПТ. ^{10, 24, 52, 75, 91, 92} Наиболее тяжелое смещение средостения описано у 5-летнего мальчика, ^{89 ’637 30} комментарии (и рентгенограммы грудной клетки, показывающие) подвижность средостения у детей и неполовозрелых обезьян в отличие от неподвижности у взрослых и коз. Поэтому дети могут страдать более быстрым развитием ТРТ из-за более подвижного средостения. ³⁰

Даже при рентгенологических доказательствах смещения средостения трахея часто отмечается как центральная или не комментируется в истории болезни. ^{3, 10, 11, 52– 54, 58, 93} Смещение трахеи не комментируется ни в одном из экспериментов на животных. Смещение трахеи отсутствовало у всех пациентов в серии из 108 пациентов с подозрением на ТПТ, леченных парамедиками с помощью декомпрессии иглой ³⁸ , и имело место только у 1% пациентов, которым декомпрессия иглой проводилась летными медсестрами в другой серии. ⁹⁴ Даже в тех случаях, когда известно о смещении трахеи, отношение шансов для постановки правильного диагноза опытными врачами не превышает 50:50, то есть то же самое, что и подбрасывание монеты. ¹⁴ Мы предполагаем, что смещение трахеи не является ни диагностическим признаком ТПТ, ни его отсутствие не исключает диагноз.

ПРИЗНАКИ ГРУДНОЙ ГРУДНОСТИ

Изменение признаков подвижности и расширения грудной клетки — плохо описанные признаки этого заболевания, упоминаемые только в одном обзорном тексте ⁷ из пяти основных заголовков. ^5– , ⁹

Ипсилатеральное гиперрасширение редко отмечалось в отчетах о случаях бодрствования, хотя несколько чаще в отчетах о случаях на ИВЛ, но этого следует ожидать при рассмотрении патофизиологии. Это происходит в результате максимальных инспираторных усилий, необходимых для преодоления развивающегося положительного ИПП с преходящим отрицательным ИПП для вдоха у бодрствующих пациентов. Это также происходит в результате неуклонного увеличения объема грудной клетки как у бодрствующих, так и у пациентов на ИВЛ. Ипсилатеральное гиперрасширение грудной клетки постоянно присутствует на рентгенограммах грудной клетки, сделанных при ТРТ (о чем свидетельствуют отдельные отчеты о клинических случаях, ^{3, 52, 53, 70, 75} Обзоры рентгенографии грудной клетки в TPT, ^{24, 90} и животные эксперименты ^{30638 90 и животные эксперимента 30638 90 и животные.}

Ипсилатеральная гипомобильность грудной клетки может возникать в результате боли — плевральной или связанных с переломами ребер. Это также будет происходить на последних стадиях в результате ограничения движения, вторичного по отношению к гиперрасширению.

Контралатеральная гипермобильность ожидается в бодрствующих случаях как часть компенсации, вызывающей резко отрицательные ИПП, и это хорошо показано в исследованиях на бодрствующих животных.

Нечастое описание признаков расширения грудной клетки и подвижности может быть связано с тонкостью их идентификации. Выявление этих признаков требует тщательного продольного осмотра грудной клетки с высоты пациента, что затруднительно в критической клинической ситуации, потенциально требующей быстрого лечения.

Другие потенциальные симптомы со стороны грудной клетки включают ипсилатеральные дополнительные звуки, такие как хрипы или хрипы, ³ хорошо описанные признаки уменьшения поступления воздуха с усилением перкуторного звука или без него, стернальный резонанс и смещение верхушечного толчка.

СЕРДЕЧНЫЕ ПРИЗНАКИ

У бодрствующих пациентов только в двух отчетах о случаях была обнаружена ранняя гипотензия, которая могла быть связана с ТРТ, но один из них имел другую серьезную травму в качестве возможного объяснения. У четырех пациентов развилась гипотензия в период от 3 до 16 часов после первоначального инсульта, у всех, кроме одного, были другие потенциальные причинные факторы (гемоторакс, локализованная вентральная ТРТ, ишемия миокарда, брадикардия). Во всех остальных 12 случаях АД было сохранено, в 8 случаях отмечена тахикардия, а в 10 – отсутствие данных о частоте сердечных сокращений9.0003

Не было выявлено признаков обструкции крупных сосудов у бодрствующих пациентов, ³⁰ , у которых (из-за дыхательной декомпенсации) может отсутствовать способность достичь этого уровня ИПП. Даже когда смещение средостения очевидно на рентгенограмме грудной клетки, имеются доказательства плохой корреляции с гемодинамическим статусом. ⁹³ Снижение АД или сердечного выброса не характерны для бодрствующих пациентов, а если и обнаруживаются, то могут быть связаны с другой патологией или гипоксическими эффектами ТРТ на поздних стадиях. TPT индуцированная гипотензия и/или быстрое снижение Sp0 ₂ почти наверняка предтерминальный.

Расширение шейных вен редко упоминается как в отчетах о клинических случаях, так и в экспериментах на животных, возникает только при отсутствии сопутствующей гиповолемии и даже в этом случае может быть скрыто шейным воротником при травме.

Снижение сердечного выброса у пациентов, находящихся на ИВЛ, является постоянным, ранним и прогрессирующим. Вероятно, это связано с сочетанием гипоксемии ^{3, 95} сниженного кровотока через спавшееся легкое ^{30, 96, 97} снижение венозного возврата и, возможно, компрессия крупных сосудов/желудочков. ^{47, 49} Предтерминальная гипотензия ^{3, 30, 49} , и если ТРТ не распознать и не начать срочно лечить, у пациентов, находящихся на ИВЛ, особенно вероятно, что она приведет к внезапной остановке сердца. ^{1, 10}

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ ГРУППЫ ПРИ НАПРЯЖЕННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ

В блоке 6⇓ перечислены рентгенологические признаки напряженного пневмоторакса. Следует отметить, что просто поиск смещения средостения может не дать окончательного отличия ТПТ от простого пневмоторакса, поскольку это может произойти в обоих случаях. ^{24, 34} В редких случаях может существовать локализованная передняя ТРТ, которая будет видна только при боковой рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии. ^{56, 76, 98, 99}

Box 6

Chest radiological findings in tension pneumothorax ^{24, 80, 90}

Ipsilateral hyper-expansion

• полудиафрагмальная депрессия

• увеличенное расстояние между ребрами

• увеличение объема грудной клетки

Медиастинальное давление

Использование рентгенографии грудной клетки для диагностики ТРТ было связано с четырехкратным увеличением смертности на основании данных двух исследований с участием пациентов, находящихся на ИВЛ, которые ждали рентгенограмму грудной клетки от 30 минут до восьми часов. ^{27, 87} Такая высокая смертность почти наверняка была связана с длительной задержкой, когда диагноз не был поставлен клинически или рентгенограмма грудной клетки была неправильно истолкована. Высокая частота конверсии пневмоторакса в ТРТ у пациентов, находящихся на ИВЛ ²⁷ , еще больше побудила клиницистов диагностировать состояние раньше и лечить до рентгенографии грудной клетки. Концепция чего-либо; С тех пор подчеркивалось, что «рентгенограмма грудной клетки, которую никогда не следовало делать». ^{3, 5, 35, 100}

Однако другие доказательства не подтверждают это общее заявление. Рентгенография грудной клетки использовалась (очевидно, без неблагоприятного исхода) для подтверждения диагноза ТРТ у стабильных пациентов с сомнительными диагностическими признаками, ^{52, 53, 70, 75} , таким образом избегая ненужной заболеваемости и потенциально предлагая альтернативные диагнозы. ¹⁰¹ Рентгенография грудной клетки также позволяет диагностировать неожиданную ТПТ у пациентов с нестабильной вентиляцией легких, когда отсутствие других признаков препятствует более ранней диагностике. ^{63, 65, 66, 71, 77} Было высказано предположение, что у бодрствующих пациентов в отделении неотложной помощи рентгенограмма грудной клетки делается перед трубной торакостомией, что избавляет некоторых пациентов от болезненности и дискомфорта потенциально ненужная процедура. ^{18, 102} При ретроспективном анализе 176 случаев пневмоторакса, поступивших в отделение неотложной помощи, ни у одного из 30 пациентов, у которых на рентгенограмме грудной клетки было выявлено смещение средостения, не было декомпенсации в ожидании трубной торакостомии, а у двух других пациентов из этой серии с нарушением гемодинамики декомпрессия была проведена. перед рентгенографией грудной клетки. ⁹³

В конечном счете, независимо от того, имеет ли место рентгенологическое подтверждение диагноза, должен быть сбалансирован риск времени, необходимого для получения теста, и ожидаемого клинического течения. Мы предлагаем, чтобы у пациентов, находящихся на ИВЛ, декомпрессия по-прежнему предшествовала рентгенографии грудной клетки при подозрении на диагноз ТРТ. Тем не менее, у бодрствующих пациентов мы предлагаем, чтобы рентгенограмма грудной клетки предшествовала декомпрессии, за исключением случаев, когда пациент нестабилен и потенциально находится на поздних стадиях напряжения, или немедленная рентгенограмма грудной клетки недоступна. Если рентгенограмма грудной клетки недоступна немедленно, во вставке 7⇓ перечислены наши рекомендации по немедленной декомпрессии (которые частично согласуются с предыдущими показаниями к догоспитальной игольчатой ​​декомпрессии). ³⁸ Когда делается рентгенограмма грудной клетки, рядом с пациентом должен находиться практикующий врач, способный провести неотложную декомпрессию.

Box 7

Recommendations for immediate chest decompression in awake patients with tension pneumothorax as the suspected cause

Chest radiograph not immediately available and:

NEEDLE DECOMPRESSION

Emergency needle decompression followed by tube thoracostomy is widely advocated ^{5, 103} , но следует учитывать, что это связано с заболеваемостью (вставка 8⇓).

Box 8

Morbidity associated with needle decompression ^{18, 94, 102, 104, 105}

• Ненужная боль/дискомфорт для пациента

• Пневмоторакс

• Тампонада сердца

• Кровотечение, угрожающее жизни

• Очаговая внутриплевральная гематома

• Ателектаз

• Пневмония

Он также может быть неэффективным, если декомпрессия адекватно достигается только при трубной торакостомии. ^15– , ²² Barton ⁹⁴ обнаружили, что из 106 пациентов, пролеченных медсестрами на догоспитальном этапе с трубной торакостомией, 38% были связаны с отсутствием клинического улучшения при игольной декомпрессии. Вставка 9⇓ перечислены возможные причины отказа декомпрессии иглы.

Box 9

Potential causes of needle decompression failure ^{17, 18, 20, 21, 94}

• Закупорка:

  • – кровью

  • – тканью

  • – перегибом

• Отсутствует локальный напряженный пневмоторакс

• Невозможность стравить большую утечку воздуха

• Требование повторной декомпрессии иглы

Не существует исследований, показывающих чувствительность декомпрессии иглой ²¹ , однако ее регулярно преподают как «исключающее» исследование. Это предположение о том, что игольчатый торакоцентез имеет 100% отрицательную прогностическую ценность, явно опасно при лечении пациентов с тяжелыми нарушениями, особенно с потенциально обратимой причиной остановки сердца. ¹

Несмотря на проблемы с декомпрессией иглой, этот метод широко используется на догоспитальном этапе, ^{32, 37, 38, 82} , доказал свою безопасность и эффективность 3 7 390 6 906 90 6 , ^{37, 94} и, как было показано, приводит к сокращению времени пребывания на месте происшествия по сравнению с трубной торакостомией. ⁹⁴ Однако некоторые считают, что количество декомпрессий иглой намного превышает частоту ТРТ и должно быть ограничено, особенно на догоспитальном этапе. ^{18, 32, 102} Исследование декомпрессии иглой у 19 пациентов с травмами, поступивших в американский травматологический центр уровня 1, показало, что только у четырех пациентов были признаки плевральной утечки воздуха, и только у двух из них была физиология напряжения только с один адекватно декомпрессирован иглой. ¹⁸

Декомпрессия иглой во II/III межреберье (ICS), по среднеключичной линии (MCL) легкодоступна, но влечет за собой проникновение грудных мышц и различного количества подкожной клетчатки с отеком или без отека и подкожной эмфиземой . Стандартная канюля 14 калибра (4,5 см) может оказаться недостаточно длинной для проникновения в париетальную плевру [9].0637 15, ^{16, 19, 22} , при этом до одной трети пациентов с травмами имеют толщину грудной стенки более 5 см во 2-й ICS MCL. ¹⁰⁶ Это приведет к неэффективности лечения и диагностической путанице, хотя использование вместо этого троакара (7 см) может свести на нет эту проблему и предотвратить перекручивание. ²² Использование 4-го или 5-го ИКС по средней подмышечной линии может быть более безопасным ¹⁰⁵ и рекомендовано ATLS ⁵ , так как он содержит меньше жира и позволяет избежать больших мышц. К сожалению, это место может иметь повышенный риск повреждения легких у пациентов, лежащих на спине, так как газ скапливается в самой высокой точке, а спайки наиболее вероятны в более зависимых частях легкого. ¹⁰⁷

Шприц, наполненный стерильным физиологическим раствором, прикрепленный к канюле, может помочь подтвердить проникновение в плевру. ¹⁰⁹ Некоторые авторы выступают за присоединение флаттерного клапана к канюле ¹⁰³ , но неправильное прикрепление может привести к повторному натяжению. ¹¹⁰

ТОРАКОСТОМИЯ С ТРУБКОЙ

Быстрое потенциальное ухудшение ТРТ означает, что некоторые предлагают слепую торакостомию с трубкой при подозрении на заболевание или после декомпрессии иглой. ^{5, 6} Возможно, это лечение выбора, обеспечивающее максимальную эвакуацию плевральной полости и расправление легкого. ⁹⁴ Было показано, что он безопасен и эффективен при догоспитальной помощи при травмах под руководством обученного врача. ^{36, 82, 94} В серии Coats ³⁶ 57 пациентов с ТПТ, которым на догоспитальном травматологическом этапе была проведена слепая декомпрессия иглой или трубчатая торакостомия под руководством врача, продемонстрировали улучшение АД и Sp0 ₂ , с одним случаем инфекции и одним эпизодом смещения трубки, который был обнаружен и устранен на месте происшествия. Schmidt ⁸² не отметил случаев повторного натяжения после трубчатой ​​торакостомии в своей серии из 76 пациентов. Этот подход неизбежно приводит к гипердиагностике: у 15 из 76 пациентов, которым была выполнена трубчатая торакостомия, не было гемопневмоторакса или пневмоторакса по прибытии в травматологический центр. ⁸²

Частота осложнений после торакостомии с трубкой варьируется от 4% до 30%, при этом только 1% возникает при введении. ^111– , ¹¹⁴ Осложнения (вставка 10⇓), вероятно, менее распространены теперь, когда вместо тупой диссекции отказались от использования троакара, ¹¹⁵ , хотя летальные исходы все еще могут быть. ¹¹⁶

Коробка 10

Осложнения трубной торакостомии ^{117, 118}

Смерть

• Кровотечение (чаще всего поражение межреберных артерий)

• Бронхоплевральный свищ

• Установка подкожной трубки

• Установка внутрибрюшинной трубки

• Инфекция

• Повреждение

• Миокард

Многие осложнения торакостомии трубки связаны с самой трубкой — повторное натяжение, гематома, инфекция, подкожное размещение. ⁹⁴ Простая торакостомия без установки трубки является эффективной альтернативой (у пациентов на ИВЛ), позволяющей избежать этих осложнений. Это также сокращает время до декомпрессии, сокращает время нахождения на месте происшествия при догоспитальной помощи и позволяет повторить 360-градусное движение пальца в случае ухудшения состояния пациента. ⁸¹ Последний позволит пальпировать легкое для проверки продолжающегося повторного расширения и подтверждения проходимости плеврального сообщения. Процедура просто влечет за собой торакостомию по 4-й или 5-й средней подмышечной линии ICS, обеспечивая хороший доступ пальцев к плевральной полости для декомпрессии.

РЕЗЮМЕ

Любое повреждение плевры, сообщающееся с атмосферой через односторонний клапан, который открывается на вдохе и закрывается на выдохе, приведет к расширяющемуся пневмотораксу. Определение точки напряжения без измерения IPP более сложно, и можно утверждать, что термин «расширяющийся пневмоторакс» является более подходящим. Однако для клинических целей мы бы предположили, что пневмоторакс считается напряженным, когда он приводит к «значительному нарушению дыхания или гемодинамики (последнее, особенно у пациентов на ИВЛ), которое устраняется только при декомпрессии», то есть без установки дренажа грудной клетки. Постоянный выход воздуха на протяжении всего дыхательного цикла добавит диагностической уверенности, в отличие от короткого шипения во время одной фазы дыхательного цикла.

Истинная частота ТПТ неизвестна, но она чаще встречается у пациентов, находящихся на ИВЛ, чем у пациентов в сознании, и, возможно, чаще всего у пациентов, находящихся на ИВЛ, с повреждением висцеральной плевры в результате травмы грудной клетки. ⁵

Различия в патофизиологии и проявлении ТПТ между бодрствующими и вентилируемыми пациентами упоминались другими авторами ^{3, 50} , но заслуживают особого внимания. TPT не следует преподавать, как если бы это была единая сущность. Естественным течением заболевания является прогрессирующая гипоксия с различными кардиореспираторными компенсаторными механизмами, которые хорошо видны у бодрствующих пациентов, но притупляются вентиляцией легких и седацией.

У пациентов, находящихся на ИВЛ, ТРТ проявляется быстро с постоянными признаками респираторной и сердечной недостаточности. Напротив, у бодрствующих пациентов наблюдается большая вариабельность проявлений, которые, как правило, более прогрессивны, с более медленной декомпенсацией. В обеих группах общие признаки более постоянны, чем признаки латерализации, и мы предлагаем клиницисту сначала попытаться диагностировать состояние, а затем латерализировать его. При травме, если диагноз ТПТ вызывает сомнения, эти латеральные признаки также могут помочь дифференцировать ТПТ от других причин тяжелой дыхательной недостаточности, таких как вялость грудной клетки и ушиб легкого. Мы считаем, что девиации трахеи и набуханию шейных вен следует приуменьшить значение, если не полностью отказаться от них, как указывалось на признаки заболевания. Клиницист также должен знать о предтерминальных симптомах в любой группе пациентов и о том факте, что у пациента, находящегося на искусственной вентиляции легких, больше шансов пережить остановку сердца, в отличие от бодрствующего пациента, который с большей вероятностью перенесет остановку дыхания. Мы предлагаем адаптировать признаки и симптомы, перечисленные во вставках 11⇓ и 12⇓, в качестве способа диагностики ТРТ в обеих этих группах.

Блок 11

Диагностика напряженного пневмоторакса у пациентов на ИВЛ

Быстрое прогрессирование заболевания

Ранняя надежная

другие

Латерализация заболевания

Несовместимый

Зависимый монитор ^{32, 50, 95}

Box 12

8 9033

.0739

Надежный и ранний

Латерализация заболевания — ипсилатеральная

Латерализация заболевания — контралатеральная

• Гипермобильность

Претерминальный ^{3, 49, 54}

Непоследовательный

После постановки диагноза лечение следует начинать с немедленной подачи кислорода с высокой скоростью, чтобы максимизировать оксигенацию и обеспечить резервуар кислорода для дальнейшей реанимации. Вертикальное положение может улучшить состояние пациентов и быть полезным для выживания, ^{11, 30} , но не следует проводить при множественной травме или других случаях подозрения на травму позвоночника.

Декомпрессия с помощью иглы по-прежнему имеет место и потенциально может спасти жизнь, но ее неразборчивое использование не должно поощряться. В обучении следует подчеркивать его потенциальную возможность неудачи, причины этого и альтернативные подходы. У бодрствующих пациентов ее следует выполнять при наличии конкретных признаков декомпенсации (вставка 6⇑), хотя предпочтительнее немедленная трубная торакостомия. В противном случае мы рекомендуем клиницисту сделать рентгенограмму грудной клетки для подтверждения диагноза и латерализации заболевания, а также подготовиться к декомпрессии иглой в случае декомпенсации пациента.

У пациентов, находящихся на ИВЛ, декомпрессия с помощью иглы имеет место в неотложном лечении подозрения на ТРТ, но там, где это возможно, в качестве метода выбора следует рекомендовать немедленную трубную торакостомию. У пациентов, находящихся на ИВЛ, со значительной травмой грудной клетки и недиагностированным шоком или остановкой сердца (например, на догоспитальном этапе или в отделении неотложной реанимации) мы рекомендуем формальную торакостомию (пальцевую или трубчатую) в качестве немедленного лечения. Однако следует также отметить, что в неумелых руках болезненность торакостомии не является незначительной (вставка 10⇑).

Напряженный пневмоторакс является потенциальным убийцей, и всегда следует помнить о его возможности. Однако его диагностика может быть затруднена даже в руках опытных клиницистов, и решения относительно наилучшего варианта лечения и его сроков требуют принятия критических решений. Мы надеемся, что этот обзор поможет в этом процессе, и мы поощряем представление и публикацию дальнейших подробных отчетов о случаях заболевания для создания базы знаний, особенно в отношении более вариабельных заболеваний, возникающих у бодрствующих пациентов.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить г-на Тима Коутса, профессора неотложной медицины (Бартс и Лондон, Медицинская школа королевы Марии, Лондонский университет), который оказал неоценимую поддержку и советы во время подготовки окончательной рукописи.

УЧАСТНИКИ
Г-н Leigh-Smith инициировал обзор, провел поиск оригинальной литературы, подготовил первый черновик и сопоставил черновики двух авторов. Доктор Харрис провел отдельный поиск литературы и подготовил независимый проект. Оба автора внесли свой вклад в окончательный вариант. Г-н Ли-Смит является гарантом этого документа.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Рохас Р. , Вассербергер Дж., Баласубраманиам С. Неожиданный напряженный пневмоторакс как скрытая причина неудачной реанимации. Энн Эмерг Мед1983;12:411–12.

2. ↵

   Fischer H , Masel H. Спонтанный пневмоторакс и напряженный пневмоторакс как причины внезапной смерти (перевод автора). Z Rechtsmedizin—Journal of Legal Medicine1978;81:223–6.

3. ↵

   Бартон , изд. Напряженный пневмоторакс. Curr Opin Pulm Med1999; 5: 269–74.

4. ↵

   ALSG . Расширенное руководство по жизнеобеспечению. 4-е изд. Лондон: Совет по реанимации (Великобритания), 2001 г.

   .
5. ↵

   АТЛС . Усовершенствованная система жизнеобеспечения при травмах. 6-е изд. Чикаго: Американский колледж хирургов, 1997.

   .
6. ↵

   Тинтиналли Дж. , Келен Г., Стапчински Дж. Неотложная медицина — подробное учебное пособие. 5-е изд. Нью-Йорк: Макгроу Хилл, 2000.

   .
7. ↵

   Гривз I , Портер К., Райан Дж. Уход за травмами. Лондон: Арнольд, 2001.

   .

8. Rosen P , Barkin R, Danzl D, et al. Неотложная медицина — концепции и клиническая практика. 4-е изд. Сент-Луис: Мосби, 19 лет99.

9. ↵

   Wyatt J , Illingworth R, Clancy M, et al. Оксфордский справочник по медицине неотложных и неотложных состояний. Оксфорд: Издательство Оксфордского университета, 1999.

   .
10. ↵

    Уоттс BL , Хауэлл, Массачусетс. Напряженный пневмоторакс: сложный диагноз. Emerg Med J2001;18:319–20.

11. ↵

    Холлоуэй В.Дж. , Харрис Дж.К. Спонтанный пневмоторакс: бывает ли при напряжении? J Accid Emerg Med2000;17:222–3.

12. ↵

    Hollins GW , Beattie T, Harper I, и др. Напряженный пневмоторакс: отчет о двух случаях с острыми абдоминальными симптомами. J Accid Emerg Med1994;11:43–4.

13. Dunlop MG , Beattie TF, P.G.P. Клиническая оценка и рентгенография после тупой травмы грудной клетки. Arch Emerg Med1989;6:125–7.

14. ↵

    Спитери М. А. , Кук Д.Г., Кларк С.В. Надежность выявления физических признаков при осмотре грудной клетки. Ланцет1988; я: 873–5.

15. ↵

    Бриттен С. , Палмер С.Х. Толщина стенки грудной клетки может ограничивать адекватное дренирование напряженного пневмоторакса с помощью игольчатого торакоцентеза. J Accid Emerg Med1996;13:426–7.

16. ↵

    Бриттен С. , Палмер С.Х., Сноу ТМ. Игольчатый торакоцентез при напряженном пневмотораксе: недостаточная длина канюли и возможная неудача. Травма1996;27:321–2.

17. ↵

    Conces DJ Jr , Tarver RD, Grey WC, и др. Лечение пневмоторакса с использованием плевральных дренажей малого калибра. Грудь1988;94:55–7.

18. ↵

    Cullinane DC , Morris JA Jr, Bass JG, и др. Игольная торакостомия не может быть показана пациентам с травмой. Травма 2001; 32: 749–52.

19. ↵

    Дженкинс C , Судхир PS. Игольчатый торакоцентез не позволяет диагностировать обширный пневмоторакс. Анестезия 2000;55:925–6.

20. ↵

    Jones R , Hollingsworth J. Напряженный пневмоторакс, не реагирующий на игольчатый торакоцентез. Emerg Med J2002;19:176–7.

21. ↵

    Mines D , Abbuhl S. Игольчатая торакостомия не позволяет обнаружить напряженный пневмоторакс со смертельным исходом [ошибка появляется в Ann Emerg Med 1993; 22 :1364]. Энн Эмерг Мед1993;22:863–6.

22. ↵

    Паттисон ГТ . Игольчатый торакоцентез при напряженном пневмотораксе: недостаточная длина канюли и возможная неудача. Травма1996; 27:758.

23. ↵

    Дрисколл П. , Гвинутт С., Грэм Т. Травма грудной клетки и сердца. В: Скиннер Д., Суэйн А., Пейтон Р., ред. Кембриджский учебник по медицине неотложных и неотложных состояний. Кембридж: Издательство Кембриджского университета, 1997:538.

24. ↵

    Теплик SK , Кларк RE. Различные проявления напряженного пневмоторакса. Последипломное медицинское образование, 1974; 56:87–92.

25. ↵

    Салтет JF . Пневмоторакс. Ланцет1979; я: 671.

26. ↵

    Людвиг Й , Кинцле ГД. Пневмоторакс в большой аутопсийной популяции. Исследование 77 случаев. Ам Дж. Клин Патол, 1978; 70:24–6.

27. ↵

    Steier M , Ching N, Roberts EB, et al. Пневмоторакс, осложняющий постоянную вентиляцию легких. J Thorac Cardiovasc Surg1974;67:17–23.

28. ↵

    Ю П.Ю. , Ли Л.В. Давление в легочной артерии при напряженном пневмотораксе. Can J Anaesth2990;37:584–6.

29. ↵

    Чен KY , Jerng JS, Ляо WY, и др. Пневмоторакс в отделении интенсивной терапии: исходы и прогностические факторы. Грудь2002;122:678–83.

30. ↵

    Rutherford RB , Hurt HH Jr, Brickman RD, et al. Патофизиология прогрессирующего напряженного пневмоторакса. J Trauma1968; 8: 212–27.

31. ↵

    Ситон Д . Пневмоторакс. В: Ситон А., Лейтч А., ред. Респираторные болезни Крофтона и Дугласа. 5-е изд. Оксфорд: Наука Блэквелла, 2000: 1182–211.

32. ↵

    Бьерке Х . Напряженный пневмоторакс. Emedicine Specialities, 2002. (http://www.emedicine.com/med/topic2793.htm).

33. ↵

    Gustman P , Yerger L, Wanner A. Непосредственные сердечно-сосудистые последствия напряженного пневмоторакса. Am Rev Respir Dis1983; 127: 171–4.

34. ↵

    Fraser R , Pare J. Напряженный пневмоторакс и гидроторакс. В кн.: Диагностика заболеваний органов грудной клетки. Филадельфия: У. Б. Сондерс, 19 лет78:598.

35. ↵

    Легкий RW . Напряженный пневмоторакс. Интенсивная терапия Med1994; 20: 468–9.

36. ↵

    Coats TJ , Wilson AW, Xeropotamous N. Догоспитальное лечение пациентов с тяжелой травмой грудной клетки. Травма 1995; 2: 581–5.

37. ↵

    Cameron PA , Flett K, Kaan E, et al. Вертолетная эвакуация пострадавших с первичной травмой вертолетной службой скорой медицинской помощи. Aust N Z J Surg1993;63:790–7.

38. ↵

    Eckstein M , Suyehara D. Игольная торакостомия на догоспитальном этапе. Prehosp Emerg Care1998;2:132–5.

39. ↵

    Tocino IM , Miller MH, Fairfax WR. Распространение пневмоторакса у взрослых в критическом состоянии в положении лежа на спине и в полулежачем положении. AJR Am J Roentgenol1985;144:901–5.

40. ↵

    Simmons D , Hemingway A, Richiuti N. Острые сосудистые эффекты пневмоторакса у собак. J Appl Physiol1958;12:255–61.

41. ↵

    Хилтон Р . Некоторые эффекты искусственного пневмоторакса на кровообращение. Дж. Патол Бактериол, 1925; 37:1–8.

42. ↵

    Килберн К. . Кардиореспираторные эффекты большого пневмоторакса у собак в сознании и под наркозом. J Appl Physiol1963;18:279–83.

43. ↵

    Maloney JV Jr , Schmutzer K, Raschke E. Парадоксальное дыхание и «пенделлюфт». J Thorac Cardiovasc Surg1961;41:291–8.

44. ↵

    Stewart H , BaileyJr R. Влияние одностороннего спонтанного пневмоторакса на кровообращение у человека. Дж. Клин Инвест1940;19:321–6.

45. ↵

    Беннет Р.А. , Orton EC, Tucker A, и др. Сердечно-легочные изменения у собак в сознании с индуцированным прогрессирующим пневмотораксом. Am J Vet Res1989;50:280–4.

46. ↵

    Carvalho P , Hilderbrandt J, Charan NB. Изменения бронхиального и легочного артериального кровотока при прогрессирующем напряженном пневмотораксе. J Appl Physiol1996;81:1664–9.

47. ↵

    Hurewitz AN , Sidhu U, Bergofsky EH, и др. Сердечно-сосудистые и респираторные последствия напряженного пневмоторакса. Bull Eur Physiopathol Respir1986;22:545–9.

48. ↵

    Вест Дж . Механика дыхания. Физиология дыхания — основы. 5-е изд. Балтимор: Уильямс и Уилкинс, 1995: 31–50, 89–116.

49. ↵

    Barton ED , Rhee P, Hutton KC, et al. Патофизиология напряженного пневмоторакса у свиней на ИВЛ. J Emerg Med1997;15:147–53.

50. ↵

    Beards SC , Lipman J. Снижение сердечного индекса как показатель напряженного пневмоторакса у пациента на ИВЛ. Анестезия1994;49:137–41.

51. ↵

    Leigh-Smith S , Davies G. Напряженный пневмоторакс — глаза могут быть более диагностическими, чем уши. Emerg Med J2003; 20:1–2.

52. ↵

    Аскинс DC . Спонтанный напряженный пневмоторакс во время полового акта. Энн Эмерг Мед1984;13:303–6.

53. ↵

    Boon D , Llewellyn T, Rushton P. Странный случай напряженного пневмоторакса. Emerg Med J2002;19:470–1.

54. ↵

    Друг КД . Догоспитальная диагностика напряженного пневмоторакса. Prehosp Emerg Care2000;4:75–7.

55. Slay RD , Slay LE, Luehrs JG. Преходящая элевация ST, связанная с напряженным пневмотораксом. ЯСЕП1979;8:16–18.

56. ↵

    Vermeulen EG , Teng HT, Boxma H. ​​Вентральный напряженный пневмоторакс. J Trauma1997;43:975–6.

57. Wilkinson D , Moore E, Wither P, et al. ATLS на лыжных трассах — на пароходе. J Trauma1992;32:448–51.

58. ↵

    Werne CS , Sands MJ. Напряженный пневмоторакс слева, маскирующийся под передний инфаркт миокарда. Энн Эмерг Мед1985;14:164–6.

59. ↵

    Болдуин Л.Н. . Смешанная венозная оксиметрия в диагностике напряженного пневмоторакса. Анестезия1995;50:181–2.

60. Cohen Y , Laker M. Напряженный пневмоторакс из-за неправильного введения кислорода. Харефуа2993;124:549–51, 599.

61. Гэмбрилл ВЛ . Диагностика и лечение напряженного пневмоторакса под наркозом: клинический случай. Журнал AANA 2002; 70: 21–4.

62. Hardy MJ , Huard C, Lundblad TC. Двусторонний напряженный пневмоторакс при струйной вентиляции: клинический случай. Журнал AANA 2000; 68: 241–4.

63. ↵

    Янсенс У , Koch KC, Graf J, и др. Тяжелая трансмиокардиальная ишемия у больного с напряженным пневмотораксом. Crit Care Med2000;28:1638–41.

64. Monterrubio Villar J , Fernandez Berges D, Alzugaray Fraga RJ, et al. [Подъем сегмента ST и напряженный пневмоторакс]. Rev Esp Cardiol2000;53:467–70.

65. ↵

    Стризик Б. , Форман Р. Новые изменения ЭКГ, связанные с напряженным пневмотораксом: история болезни. Сундук1999;115:1742–4.

66. ↵

    Wells L , Aves T. Пневмоторакс, проявляющийся ишемией руки. Анестезиология 1995; 82: 586–7.

67. Вальдшнеп TE , Мюррей С., Ледингем ИМ. Изменения сатурации смешанной венозной крови кислородом при напряженном пневмотораксе и его лечении. Анестезия1984;39:1004–6.

68. Плева МЦ , Ледрик Д., Сферра Дж.Дж. Отсроченный напряженный пневмоторакс, осложняющий катетеризацию центральных вен и вентиляцию легких с положительным давлением. Am J Emerg Med1995;13:532–5.

69. Криддл LM . Необычный случай напряженного пневмоторакса. Am J Crit Care, 1995; 4:314–18.

70. ↵

    Hostetler MA , Davis CO. Двусторонний локализованный напряженный пневмоторакс, рефрактерный к декомпрессии иглой. Педиатр Неотложная помощь1999;15:322–4.

71. ↵

    Engoren M , de St Victor P. Напряженный пневмоторакс и контралатеральный предполагаемый пневмоторакс после эндобронхиальной интубации через крикотиреоидотомию. Грудь2000;118:1833–5.

72. Рай А , Ифтихар С. Напряженный пневмоторакс, осложняющий диагностическую верхнюю эндоскопию: клинический случай. Am J Gastroenterol1999;94:845–7.

73. Seher G , Janda A. Напряженный пневмоторакс как осложнение анестезии — отчет о 3 случаях (авторский перевод). Анестезиолог1975;24:183–4.

74. Laishley RS , Aps C. Напряженный пневмоторакс и пульсоксиметрия. Бр Дж. Анаст2991;66:250–2.

75. ↵

    Коннолли JP . Гемодинамические показатели при напряженном пневмотораксе. Критика Медицина1993;21:294–6.

76. ↵

    Росс И.Б. , Флейсцер Д.М., Браун Р.А. Локализованный напряженный пневмоторакс у пациентов с респираторным дистресс-синдромом взрослых. Can J Surg1994;37:415–19.

77. ↵

    Loer S , Fritz KW. Угрожающий жизни напряжённый пневмоторакс после пункции подключичной вены и дислокации грудного дренажа. Анестезиол реаним1994;19:137–138.

78. ↵

    Mariani PJ , Sharma S. Ятрогенный напряженный пневмоторакс, осложняющий амбулаторное дренирование грудной клетки с клапаном Геймлиха. J Emerg Med1994;12:477–9.

79. ↵

    Тан ЕС , ван дер Влит Дж.А. Отсроченный (напряженный) пневмоторакс после установки центрального венозного катетера. Нед Тийдшр Генескд, 1999; 143:1872–5.

80. ↵

    Гобьен РП , Рейнес Х.Д., Шабель С.И. Локализованный напряженный пневмоторакс: нераспознанная форма баротравмы при респираторном дистресс-синдроме у взрослых. Радиология, 1982; 142:15–19.

81. ↵

    Deakin CD , Davies G, Wilson A. Простая торакостомия позволяет избежать установки дренажа грудной клетки при догоспитальной травме. J Trauma1995;39:373–4.

82. ↵

    Schmidt U , Stalp M, Gerich T, и др. Декомпрессия плевральной дренажной трубкой при тупых травмах грудной клетки врачами в полевых условиях: эффективность и осложнения. Дж Травма1998;44:98–101.

83. ↵

    Бургуин П. , Кузино Г., Лемир П., и др. Компьютерная томография для исключения пневмоторакса при буллезной болезни легких. J Can Assoc Radiol1985;36:341–2.

84. ↵

    Чан СС . Неотложное ультразвуковое исследование для выявления пневмоторакса. Acad Emerg Med2003;10:91–4.

85. ↵

    Лихтенштейн Д.А. , Меню Y. Прикроватный ультразвуковой признак, исключающий пневмоторакс у тяжелобольных. Скольжение легких. Грудь1995;108:1345–8.

86. ↵

    Гордон Р . Знак глубокой борозды. Радиология, 1980; 136:25–7.

87. ↵

    Коллеф МХ . Факторы риска ошибочной диагностики пневмоторакса в отделении интенсивной терапии. Crit Care Med1991;19:906–10.

88. Коллеф МХ . Гемодинамические показатели при напряженном пневмотораксе. Crit Care Med1994;22:896.

89. ↵

    Коллеф МХ . Влияние повышенного индекса подозрительности на диагностику пневмоторакса у больных в критическом состоянии. Мил Мед1992;157:591-3.

90. ↵

    Greene R , McLoud TC, Stark P. Пневмоторакс. Семин Рентгенол1977;12:313–25.

91. ↵

    Светлая R . Учебник респираторной медицины. Филадельфия: В. Б. Сондерс, 1988.

    .
92. ↵

    Kupferschmid JP , Carr T, Fonger JD, et al. Хронический напряженный пневмоторакс, имитирующий напряженные буллы. Использование видеоторакоскопии для диагностики. Грудь1993;104:1913–14.

93. ↵

    Кларк С . Всегда ли смещение средостения является неотложным состоянием? Зимний симпозиум ACEM, Мельбурн, 2003 г.

94. ↵

    Barton ED , Epperson M, Hoyt DB, et al. Догоспитальная пункционная аспирация и трубчатая торакостомия у пострадавших с травмами: шестилетний опыт работы с авиационными медицинскими бригадами. J Emerg Med1995;13:155–63.

95. ↵

    Гилберт Т.Б. . Гемодинамические последствия напряженного пневмоторакса. Crit Care Med1993;21:1981–2.

96. ↵

    Richards DW Jr , Riley C, Hiscock M. Сердечный выброс после искусственного пневмоторакса у человека. Arch Intern Med1932; 49: 994–1006.

97. ↵

    Вайс Р . Ueber die Durchblutung der Kollapsslunge beim Experimentellen Pneumothorax. Z Exp Med1926;53.

98. ↵

    Коллинз Дж. А. , Самра Г.С. Неспособность рентгенографии грудной клетки диагностировать пневмоторакс после тупой травмы. Анестезия1998;53:74–78.

99. ↵

    Янч Х. , Винклер М., Пихлер В., и др. [Пневмоторакс у реанимационных больных. Ценность тангенциальных взглядов. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr1990;153:275–7.

100. ↵

     Baumann MH , Sahn SA. Напряженный пневмоторакс: диагностические и лечебные ловушки. Crit Care Med1993;21:177–179.

101. ↵

     Coren ME , Rosenthal M, Bush A. Врожденная диафрагмальная грыжа, ошибочно диагностированная как напряженный пневмоторакс. Pediatr Pulmonol1997;24:119–21.

102. ↵

     Etoch SW , Бар-Натан М.Ф., Миллер Ф.Б., и др. Трубчатая торакостомия. Факторы, связанные с осложнениями. Arch Surg1995;130:521–5, 525–6.

103. ↵

     Боумен Дж . Пневмоторакс, напряженный и травматический. http://www.emedicine.com/emerg/topic470.htm2002.

104. ↵

     Butler KL , Best IM, Weaver WL, и др. Повреждение легочной артерии и тампонада сердца после декомпрессии иглой при подозрении на напряженный пневмоторакс. Дж. Травма 2003; 54: 610–11.

105. ↵

     Rawlins R , Brown KM, Carr CS, и др. Опасное для жизни кровотечение после переднеигольной аспирации пневмоторакса. Роль латеральной игольной аспирации в экстренной декомпрессии спонтанного пневмоторакса. Emerg Med J2003;20:383–4.

106. ↵

     Маринаро Дж. , Кенни С., Смит С., и др. Игольчатая торакостомия у пациентов с травмами: какая длина катетера является адекватной? Acad Emerg Med2003;10:495.

107. ↵

     Goodman L , Putman C. Радиология интенсивной терапии. Визуализация критически больных. 2-е изд. Филадельфия: У. Б. Сондерс, 1982: 99–100.

108. ↵

     Светлая R . ПневмотораксПлеврит. 3-е изд. Балтимор: Уильямс и Уилкинс, 1995: 242–77.

109. ↵

     Эллисон К. , Портер К.М., Мейсон А.М. Использование нагрудного уплотнителя Ашермана в качестве стабилизирующего устройства при игольчатой ​​торакостомии. Emerg Med J2002;19:590–1.

110. ↵

     Mainini SE , Джонсон FE. Напряженный пневмоторакс, осложняющий введение плевральной дренажной трубки малого калибра. Сундук1990;97:759–60.

111. ↵

     Милликен Дж. , Мур Э., Штайнер Э., и др. Осложнения трубной торакостомии по поводу острой травмы. Am J Surg1980;140:738–41.

112. Дейли Р.К. , Муха П., Пайролеро П.С., и др. Риск чрескожной торакостомии с плевральной дренажной трубкой при тупой травме грудной клетки. Энн Эмерг Мед1985;14:865–70.

113. Chan L , Reilly KM, Henderson C, et al. Частота осложнений трубной торакостомии. Am J Emerg Med1997;15:368–70.

114. ↵

     Бейли RC . Осложнения трубной торакостомии при травмах. J Accid Emerg Med2000;17:111–14.

115. ↵

     Hyde J , Sykes T, Graham T. Снижение заболеваемости от дренирования грудной клетки. BMJ1997;314:914–15.

116. ↵

     Muckart DJ , Aitchison JM. Летальный исход в результате слепой интубации при подозрении на напряженный пневмоторакс. Травма1989;20:175–6.

117. ↵

     Тан AT , Велиссарис Т.Дж., Уиден Д.Ф. Доказательный подход к дренированию плевральной полости: оценка передовой практики. J Eval Clin Pract2002;8:333–40.

118. ↵

     Филлипс J . Грудная клетка (пневмоторакс, гемоторакс, выпоты и эмпиема). Интернет-журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, 2003; 5 (http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlfilepath=jouurnals/ijtcvs/vol5n2/chest.xml).

Просмотреть реферат

Сноски

Связанные статьи

Прочтите полный текст или загрузите PDF:

подписки

.

*

Пароль *

Забыли данные для входа? Зарегистрировать новую учетную запись?

Забыли имя пользователя или пароль?

MWC – Самый большой и влиятельный…

MWC – Самый большой и влиятельный… | MWC Барселона 2023

Пришло время пролить свет на будущее средств связи

MWC Barcelona — крупнейшее и наиболее влиятельное событие в мире средств связи.

Это место, где радикальные изменения превращаются в радикальный рост, где уже сегодня запускаются мобильные технологии завтрашнего дня и где мы вместе раскрываем потенциал нашего цифрового мира.

Первопроходцы, лица, принимающие решения, и гиганты отрасли собираются, чтобы продемонстрировать новаторские продукты, продемонстрировать новые технологии и поделиться вдохновляющими идеями.

Это ваш шанс пообщаться с глобальными операторами мобильной связи, производителями устройств, поставщиками технологий и поставщиками, а также ускорить свой продукт, бизнес или идею.

MWC Barcelona — это ослепительное, устремленное в будущее отражение нашей экосистемы связи, которая обеспечивает слияние технологий, сообщества и коммерции.

Присоединяйтесь к нам и познакомьтесь с нашим миром в новом свете.

Как присоединиться к MWC Barcelona 2023

В этом году все изменится, так что участвуйте прямо сейчас.

• Произведите впечатление Сотрудничайте с нами и будьте готовы к эффекту MWC23.
• Сделайте так, чтобы ваш голос был услышан Выйдите на самую влиятельную сцену отрасли. Набор спикеров открыт.
• Запустите свой продукт На других мероприятиях вы просто демонстрируете свои технологические продукты. В MWC вы поднимаете свой бизнес в будущее.
• Заинтересованы? Сохраните свое место Будьте готовы к тому, что вас ждет: выведите свою команду на шаг вперед и позаботьтесь о своей карьере в будущем.
• Примите участие в Global Mobile Awards Ваш шанс выиграть на самом влиятельном мероприятии в области связи и цифровой индустрии.

Откройте для себя новую большую вещь

4YFN — это стартап-мероприятие в самом сердце MWC Barcelona. Где провидцы передовых технологий встречаются с инвесторами-единомышленниками, чтобы наладить связи и запустить новые бизнес-проекты. Стать движущей силой глобальных инноваций и лучшего будущего.

Узнать больше

Отели рядом с MWC Barcelona

Если вы рано вступаете в мир бизнеса, вы дальновидный человек. Итак, спланируйте свое пребывание в MWC Barcelona прямо сейчас вместе с нашим партнером bnetwork, чтобы выбрать лучший отель, место проведения или конференц-зал, которые вам подходят.

• Узнать больше

Забронируйте отель

Как принять участие в MWC Barcelona 2023

Вы хотите добиться успеха в этом году, но как именно? Вот все способы, которыми вы можете присоединиться, хотите ли вы изменить мир, свой бизнес или свою карьеру.

Втягиваться

Яркие события прошлого года

Нужная статистика: загрузите отчет о мероприятии MWC22

Скачать сейчас

Последние новости MWC в Барселоне

• GSMA намечает партнерство с Барселоной Мы рады сообщить, что GSMA и «Барселона» подписали соглашение о продлении своего партнерства до 2030 года.

  С 2006 года MWC Barcelona создала 5,4 миллиарда евро экономической выгоды и 141 000 рабочих мест с частичной занятостью для принимающего города и региона. MWC22 принес экономический эффект в размере 267 миллионов евро и 7 100 рабочих мест с частичной занятостью, что превысило наш прогноз.

  Подробнее

• GSMA и ФК Барселона идеально сочетаются друг с другом — мы совместно проводим конгресс Sports Tomorrow. Мы с гордостью сообщаем, что GSMA и ФК Барселона проведут конгресс Sports Tomorrow Congress на MWC Barcelona 2023. Это интересное сотрудничество создает новые возможности для компаний и заинтересованных сторон в спортивной и технологической экосистеме, чтобы собираться, заключать сделки и запускать новые продукты. Как это для команды-победителя?

  Подробнее

Памятка: Электронное нотариальное заверение в соответствии с пунктом 12 главы 22 Законов 2022 года

Меморандум

Дата:	04.03.2022
Организация:	Земельный суд
Источники ссылок:	Глава 22 Законов 2022 года Памятка главного эксперта по титулу: Глава 71 Законов от 2020 г. : Закон, предусматривающий виртуальное нотариальное заверение для решения проблем, связанных с COVID-19 («Закон»)

Обновлено 12 мая 2022 г. (в отношении обратной силы и прекращения действия)

Обновлено 22 июля 2022 г. (в отношении продления срока действия)

срок действия Закона до 31 марта 2023 г., пунктом 5 главы 107 Законов 2022 г., вступивших в силу 16 июля 2022 г.

Предыдущая ссылка: Настоящий Меморандум ссылается и дополняет Меморандум главного эксперта по праву собственности, выпущенный 13 мая 2020 г., озаглавленный «Глава 71 Законов 2020 г.: Закон, предусматривающий виртуальное нотариальное заверение для решения проблем, связанных с COVID-19 ( «Закон»)», в котором содержится руководство по реализации временного разрешения на электронное нотариальное заверение в соответствии с Законом. Действие Закона было продлено до 15 декабря 2021 г. разделом 7 главы 20 Законов 2021 г.

Меморандум от 13 мая 2020 года остается в силе и содержит указания по принятию к регистрации документов, которые были нотариально заверены в соответствии с процедурами, установленными этим Законом, в период его действия с 23 апреля 2020 года по 15 декабря 2021 года.

Кому: Все зарегистрированные земельные кадастровые округа

От кого: Кристина Т. Джини, главный эксперт по правовым титулам

Земельный суд

Пропустить оглавление

Содержание

Вы пропустили раздел оглавления.

Памятка

Законодательный орган принял, а Губернатор подписал закон, главу 22 Законов 2022 года (доступно по адресу: https://malegislature.gov/Laws/SessionLaws/Acts/2022/Chapter22), вступающего в силу 12 февраля 2022 года. Раздел 12 этого Закона разрешает использование «виртуального» или электронного нотариального заверения в соответствии с конкретными требованиями, изложенными в нем, «[в] целях устранения сбоев, вызванных вспышкой 2019 г.новый коронавирус, также известный как COVID-19, и последующие варианты».

Статья 12 вступает в силу задним числом с 15 декабря 2021 года, и любые нотариальные действия, совершенные практически в соответствии с требованиями главы 71 Законов 2020 года до даты вступления в силу настоящего Закона, считаются действительными. Срок действия раздела 12 главы 22 Законов 2022 г. истекает 31 марта 2023 г. в соответствии с разделом 5 главы 107 Законов 2022 г. (заменяет первоначальную дату истечения срока действия 15 июля 2022 г.).

В соответствии с этим законом Земельные суды могут принимать к регистрации иные приемлемые документы, оформленные и признанные в полном соответствии с настоящим сессионным законом, в период его действия. Как предусмотрено в Разделе 12, подраздел (c)(1)(ii), полное соответствие включает, помимо прочего, требование о том, чтобы как государственный нотариус, так и каждый доверитель (лица, подписавшие документ) физически находились на территории Содружества. штата Массачусетс.

Пожалуйста, подтвердите, что к любому документу, представленному для регистрации, приложено нотариальное удостоверение, содержащее сведения, указанные в настоящем сессионном законе (см. Раздел 12, подраздел (с) (3)). Также обратите внимание, что, хотя в подразделе (c) (4) требуется, чтобы нотариус оформлял письменные показания под присягой под угрозой наказания за лжесвидетельство, Закон также предусматривает в подразделе (d), пункт. во-вторых, что письменные показания «не должны быть зарегистрированы или подшиты».

Наконец, имейте в виду, что в Разделе 12, подразделе (f)(1)(i), Закон предусматривает, что «в отношении любого документа, требующего нотариального заверения и оформленного в ходе закрытия сделки, связанной с ипотекой или иным передача права собственности на недвижимое имущество… только нотариус… который является адвокатом, имеющим лицензию на юридическую практику в государстве, или помощником юриста под непосредственным руководством такого поверенного, должен совершить подтверждение, подтверждение или иное нотариальное действие с использованием электронной видеоконференции в реальном времени.