Редуктор устройство: Редуктор. Виды и устройство. Применение и работа. Особенности

alexxlab | 13.06.2023 | 0 | Разное

Содержание

Редуктор. Виды и устройство. Применение и работа. Особенности

Редуктор – механическое преобразовывающее устройство, предназначенное для передачи крутящего момента с изменением его направления, скорости и тяговой силы в зависимости от необходимого значения. В классическом исполнении состоит из шестерен разного диаметра. В зависимости от соотношения размера ведущей и ведомой зубчатки может ускорять крутящий момент на ведомом валу, или наоборот делать его более медленным, но тяговым.

Механические редукторы позволяют взаимообратно изменять угловую скорость и крутящий момент. Эти величины выражаются передаточным отношением. Так, крутящий момент на входе в механизм редуктора выше, чем при выходе. При этом угловая скорость после прохождения устройства получается выше. Именно механизм такого типа обычно и подразумевается под определением «редуктор». Передаточное число данного устройства всегда больше единицы.

Также существует понятие «повышающих редукторов». Под ним подразумеваются устройства противоположного направления действия, которые способны повышать прикладываемое усилие. Такой термин не применяется в официальной литературе, однако в ГОСТах используется понятие «повышающая передача», образование которой и подразумевает использование механизма такого типа.

Сам механизм простейшего редуктора подразумевает сцепление двух шестерней разного диаметра. Ведущая, на которую оказывается вращательное усилие, имеет меньший диаметр, а ведомая больший. К примеру, если в последней количество зубцов выше в 2 раза, то если первая сделает один оборот вокруг своей оси, то соединенная с ней ведомая обернется только наполовину. При этом тяговая способность на ее валу повысится в 2 раза, против того, что выдает источник вращения.

В целом механизм классического редуктора состоит из таких деталей:

Корпус.
Шестерни.
Валы.

В конструкции может предусматриваться не два, а больше шестерен. Более сложные могут иметь возможность переключения ведомых элементов, чтобы получать на выходе крутящий момент с определенной изменяемой мощностью и угловой скоростью. По этому принципу работает коробка переключения передач автомобиля. Также в конструкции редуктора может предусматриваться система смазки или принудительного охлаждения.

Чтобы редуктор мог работать, важно, сцепление ведомого, ведущего и промежуточных элементов между собой. Для этого у них предусматриваются одинаковые зубья. Они идентичны по размеру, форме и шагу.

В качестве источника крутящего момента редуктора может применяться двигатель внутреннего сгорания, лопасти ветряка, гидростанции, электромотор или приводная ручка. Развиваемое ими усилие может быть недостаточным для конкретного подключенного механизма, или же ему недостает скорости. В таком случае применяются редукторы с необходимым передаточным числом.

При использовании редукторов всегда повышение скорости сопровождается снижением мощности крутящего момента и наоборот. В связи с этим важно высчитать необходимые значения передаточного числа для конкретного потребителя. Передаточное число редуктора рассчитывается в результате деления количества зубьев ведомой шестерни на ведущей. К примеру, у устройства со значениями 40 и 20 зубьев, оно составляет 2.

К примеру, если требуется использовать мотор для подъема груза путем намотки троса на барабан, то требуется невысокое вращение с малым крутящим моментом. В такой ситуации используется редуктор. Он меняет выходные характеристики, создавая оптимальный баланс между мощностью и скоростью. Хорошо эту ситуацию показывает пример велосипеда. Его звездочки соединенные роликовой цепью являются примером простого редуктора. Однако за счет того, что связка между ними происходит через цепь, то они имеют одинаковое направление вращения. Так, велосипедист выдает ограниченную мощность. Меняя сочетание ведомых звездочек при переключении передач, он может регулировать нагрузку при вращении педалей. Чем на большую ведомую звездочку выполняется переход, тем быстрее едет велосипед, но при этом крутить педали становится сложнее.

Виды редукторов

В современных механизмах применяют различные типы редукторов.

Их классификация выполняется по нескольким параметрам:

Типу передачи.
Числу ступеней.
Типу зубчатых колес.
Расположению валов.

Все эти параметры являются важными составляющими, которые нужно учитывать при подборе редуктора для решения конкретных задач. Одни механизмы склонны к нагреву при высоких оборотах, другие меняют угол передачи крутящего момента, третьи отличаются компактностью и т.д.

Типы передачи

По типу передачи выполняется разделение редукторов на 4 вида:

Червячные.
Зубчатые.
Зубчато-червячные.
Планетарные.

Червячный тип

Состоит из червячного вала с винтовой накаткой, подобной резьбе, и зубчатого колеса с косыми зубами. С его помощью выполняется увеличение крутящего момента с уменьшением количества оборотов привода. Червячные редукторы получили распространение в разных сферах. К примеру, их устанавливают на привод автоматических ворот, станки по обработке металлов, электроподъемники. Устройство отличается приемлемым КПД. Оно встречается как в компактном исполнении, так и в виде больших промышленных механизмов. Размер редуктора влияет сугубо на механическую прочность. Перегрузка компактного механизма приводит к деформации вала или повреждению зубьев на шестерни. Чем крупнее редуктор, тем ниже такая вероятность.

Червячные редукторы отличаются сравнительно низким уровнем шума. Они имеют эффект самоторможения. При прекращении вращения они быстро останавливаются, а не оборачиваются по инерции. Специфика использования червячных редукторов заключается в том, что в них приводной вал располагается под прямым углом относительно ведомого. Это обусловлено особенностью стыковки червячного винта с шестерней.

Цилиндрический

Состоит только из шестерен в корпусе, насаженных на валы. За счет этого направление передачи крутящего момента не изменяется, как в червячном механизме. Устройства этого типа могут применяться как для повышения, так и снижения крутящего момента. Зачастую в их конструкции применяются промежуточные шестерни, чтобы пройти более точную коррекцию передаточного числа.

Чтобы зубчатые редукторы были действительно эффективными, в них применяется набор шестерен, расположенных ступенями. Такие устройства называют ступенчатыми. Первая пара выполняет преобразование крутящего момента в одно значение, после нее оно передается с другим и т.д. Естественно подобные сложения всегда влекут за собой снижение надежности и простоты ремонта. Подобные устройства могут иметь различные габариты, даже весьма компактные, несмотря на большой набор деталей

Планетарный редуктор

Имеет существенные отличия от обычного зубчатого и червячного. Его особенность в соосности входящего и выходящего потока мощности. Внутри корпуса редуктора имеются зубья. Данная деталь называется корончатая шестерня. Это обеспечивает сцепку с тремя, четырьмя или более сателлитными зубчатками. Те в свою очередь соединяются между собой водилом. При вращении они раскручивают центральную шестерню, называемую солнечной.

Существуют различные конфигурации планетарного редуктора, у которых в качестве опорного звена применяется:

Коронная шестерня.
Солнечная шестерня.
Водило.

На практике можно использовать в качестве ведущего и ведомого любое звено планетарного редуктора. Однако в зависимости от применяемого варианта, рабочие качества механизма меняются. Такие устройства используются на гусеничной технике, грузовых машинах, больших лебедках, в конструкции автомобильного стартера.

Реверсивное движение

Специфика механики работы редуктора подразумевает, что при раскручивании ведущей шестерни в одну сторону, ведомая вращается в противоположную. Во многих случаях это не имеет никакого значения, или решается дальнейшей модернизацией механизма, принимающего передаваемый крутящий момент.

Если реверсивное движение является неприемлемым, для решения этой проблемы редуктор предусматривает промежуточную шестерню. Она сцепляется с ведущей, и в результате воздействия оборачивается в противоположном направлении. После этого уже в паре с ведомой крутит ее наоборот. Таким образом, направление вращения на выходе с редуктора получается такое же, как и на входе.

Применение промежуточной шестерни никак не влияют на конечное передаточное число, при условии их правильного расчета. Также при корректировке на них количества зубьев, можно менять фактические параметры редуктора, уменьшая ведомую зубчатку для компактности механизма.

Нередко в конструкции редукторов можно встретить целый ряд из промежуточных шестерен в непарном количестве, хотя на практике достаточно одной зубчатки. Увеличение их количества вызвано необходимостью удлинения передачи, к примеру, если требуется, чтобы ведомый вал расположился с большим выносом в сторону относительно ведущего.

Также в редукторах может использоваться увеличенное количество промежуточных шестерен разного размера с целью отбора от каждой из них крутящего момента с определенной угловой скоростью. Это требуется для функционирования вспомогательных механизмов. К примеру, с одной из зубчаток может сниматься вращение для работы маслонасоса принудительной смазки и т.д.

Редукторы: назначение, устройство и типы

27.03.2020

Содержание:

Применение устройства

Устройство редуктора

Классификация устройств

Особенности выбора механизма

Что же такое редуктор? В конце XIX века были разработаны электродвигатели, которые позволили легко и удобно приводить в рабочее состояние станки, транспорт и другие механизмы. Возможность получения лишь вращательного движения и высокая скорость привели к тому, что появилась необходимость разработки особых механизмов, которые позволят понижать скорость вращения. Такие приспособления назвали «редуктор», что переводится с латинского как «возвращаю обратно».

Применение устройства

Редуктор представляет собой устройство, благодаря которому можно преобразовывать крутящий момент и осуществлять передачу усилия по назначению. Такую деталь можно назвать одной из незаменимых, она применяется во всех сферах жизнедеятельности. Действия любых станков, агрегатов и приборов основываются на применении электрического двигателя, в каждом из которых находится редуктор. Такое устройство используется в следующих случаях:

в производстве встраивается в различные станки, увеличивая скорость вращения;
редуктор – один из главных компонентов бытовой техники различного вида, которая приводится в действие электрическим двигателем: стиральные машинки, дрели, миксеры и другие;
в газодобывающей промышленности это устройство является элементом конструкции, которая регулирует напор, величину давления газовой среды в газопроводе, при раздаче газа потребителям;
в строительстве с помощью редуктора обеспечивается оптимальное поступление смеси при применении газопламенных горелок, резке и сварке деталей из металла;

устройство является элементом коробки передач в автомобилях и других транспортных средствах, оно работает на понижение количества оборотов, создавая мягкий и плавный ход;
в медицине устройство устанавливают на тонометрах, кислородных подушках, баллонах, которые предназначены для хранения различных газовых смесей;
в пищевой промышленности редуктор применяется для того, чтобы регулировать давление в варочных и купажных емкостях;
это приспособление также используется в кондиционерах, насосах и вентиляционных системах.

При помощи редуктора можно решить множество сложных и нужных задач, которые требуют повышения или понижения частоты вращения.

Устройство редуктора

В зависимости от назначения, устройство редуктора может отличаться. Корпус производится из стали, чугуна или легких сплавов. Он может перемещаться либо крепиться с помощью особых приспособлений. Внутри корпуса могут находиться элементы одной или нескольких передач, которые представляют собой валы, зубчатые колеса и другие нужные детали.

Устройство выполняет работу с большими нагрузками, детали редуктора постоянно подвергаются влиянию силы трения, вследствие чего повышается температура. Именно поэтому, в зависимости от назначения и интенсивности эксплуатации, в корпус могут ставиться специальные приспособления для смазки и охлаждения деталей механизма. На выходе вала ставятся уплотнители, которые предотвращают утечку смазки. Применяются особые конструкционные элементы, чтобы не допустить повышения давления масла внутри редуктора.

Классификация устройств

Есть несколько способов классификации редукторов. В зависимости от числа ступеней они бывают одно-, двух- и трехступенчатые. По расположению их разделяют на: горизонтальные и вертикальные. По конструктивному исполнению: механические и мотор-редукторы. Но главный метод классификации основан на типе применяемой передачи, и выделяют такие виды устройств:

конические – компактные и производительные, позволяют изменить направление энергии, которая передается;
червячные – устройство редукторов этого вида включает винт и зубчатое колесо, валы скрещиваются под углом, их характеризует высокое передаточное число, однако низкий КПД, несмотря на это их активно применяют в станках и подъемниках, поскольку они обеспечивают низкий уровень шума и плавность хода;
гипоидные (спироидные) – применяются в приводах низкой мощности, энергия передается коническими колесами, оси которых находятся под углом;
волновые – отличаются надежностью, бесшумностью, компактностью, долгой эксплуатацией, небольшой массой и высоким значением передаточного числа;

цилиндрические – обладают высоким КПД, надежностью и долговечностью, предназначены для работы в самых сложных условиях и в ответственных случаях.

Это лишь малая часть типов механизмов. Также существуют редукторы, в которых применяются несколько передач разного вида одновременно, их называют комбинированными.

Особенности выбора механизма

Редуктор может быть создан под конкретный вариант применения, либо можно купить готовый механизм с учетом предполагаемой нагрузки. Необходимо брать во внимание, что от правильности расчета устройства зависит надежность и долговечность привода. Кроме перечисленных характеристик, нужно обратить внимание и на такие параметры: условия использования, рабочая температура и особенности размещения. Если комплексно проанализировать все требования и предполагаемые условия использования оборудования, получится выбрать оптимальное для решения конкретных задач.

Устройство «Редуктор» у больных стенокардией: механизмы, показания и перспективы

Сохранить цитату в файл

Формат: Резюме (текст)PubMedPMIDAbstract (текст)CSV

Добавить в коллекции

Создать новую коллекцию
Добавить в существующую коллекцию

Назовите свою коллекцию:

Имя должно содержать менее 100 символов

Выберите коллекцию:

Не удалось загрузить вашу коллекцию из-за ошибки
Повторите попытку

Добавить в мою библиографию

Моя библиография

Не удалось загрузить делегатов из-за ошибки
Повторите попытку

Ваш сохраненный поиск

Название сохраненного поиска:

Условия поиска:

Тестовые условия поиска

Электронная почта: (изменить)

Который день? Первое воскресеньеПервый понедельникПервый вторникПервая средаПервый четвергПервая пятницаПервая субботаПервый деньПервый рабочий день

Который день? ВоскресеньеПонедельникВторникСредаЧетвергПятницаСуббота

Формат отчета: SummarySummary (text)AbstractAbstract (text)PubMed

Отправить максимум: 1 шт. 5 шт. 10 шт. 20 шт. 50 шт. 100 шт. 200 шт.

Отправить, даже если нет новых результатов

Необязательный текст в электронном письме:

Создайте файл для внешнего программного обеспечения для управления цитированием

Обзор

. 2018 14 марта; 39(11):925-933.

doi: 10.1093/eurheartj/ehx486.

Мааян Кенигштайн ¹ , Франческо Джаннини ² , Шмуэль Банай ¹

Принадлежности

¹ Отделение кардиологии, Тель-Авивский медицинский центр, Тель-Авив, Израиль и медицинский факультет им. Саклера, Тель-Авивский университет, улица Вейцмана, 6, Тель-Авив 64239, Израиль.
² Отделение сердечно-сосудистых вмешательств, IRCCS Научный институт Сан-Раффаэле, Via Olgettina Milano 60, 20132, Милан, Италия.

PMID: 2

DOI: 10.1093/eurheartj/ehx486

Обзор

Мааян Конигштейн и др. Эур Харт Дж. 2018 .

. 2018 14 марта; 39 (11): 925-933.

doi: 10.1093/eurheartj/ehx486.

Авторы

Мааян Кенигштайн ¹ , Франческо Джаннини ² , Шмуэль Банай ¹

Принадлежности

¹ Отделение кардиологии, Тель-Авивский медицинский центр, Тель-Авив, Израиль и медицинский факультет Саклера, Тель-Авивский университет, улица Вейцмана, 6, Тель-Авив 64239, Израиль.
² Отделение сердечно-сосудистых вмешательств, IRCCS Научный институт Сан-Раффаэле, Via Olgettina Milano 60, 20132, Милан, Италия.

PMID: 2

DOI: 10.1093/eurheartj/ehx486

Абстрактный

Несмотря на доступную фармакологическую и интервенционную терапию, рефрактерная стенокардия является распространенным и инвалидизирующим клиническим состоянием, а также серьезной проблемой общественного здравоохранения, которая влияет на качество жизни пациентов и оказывает значительное влияние на ресурсы здравоохранения. Персистирующая стенокардия часто встречается не только у пациентов, которые не являются хорошими кандидатами на реваскуляризацию, но и у пациентов после успешной реваскуляризации.

Ясно, что существует потребность в дополнительных вариантах лечения рефрактерной стенокардии помимо доступных в настоящее время фармакологических и интервенционных методов лечения. В этом состоянии крайне важно практиковать подход к оценке здоровья, ориентированный на пациента, измеряя успех новой терапии по ее влиянию на симптомы, функциональное состояние и качество жизни пациентов, а не по твердым клиническим конечным точкам. используется в клинических исследованиях. Редуктор коронарного синуса — это новая технология, предназначенная для уменьшения инвалидизирующих симптомов и улучшения качества жизни пациентов, страдающих рефрактерной стенокардией. Этот обзор служит для информирования клиницистов о текущих данных и будущих перспективах оптимального использования этой инновационной технологии.

Цитируется

Рандомизированное перекрестное контролируемое исследование модуляции гемодинамики коронарного синуса сердца с целью разработки нового лечения микрососудистых заболеваний: протокол исследования MACCUS.
Ульрих Х., Ольшевски М., Мюнцель Т., Гори Т. Ульрих Х. и др. Front Cardiovasc Med. 2023 16 февраля; 10:1133014. doi: 10.3389/fcvm.2023.1133014. Электронная коллекция 2023. Front Cardiovasc Med. 2023. PMID: 36873411 Бесплатная статья ЧВК.
Сужение коронарного синуса улучшает функцию правого желудочка.
Манн Т.Д., Кофман Н., Кац А., Конигштейн М., Перл М.Л., Зузут М.Е., Ревиво М., Топильский Ю., Банай С., Хавакук О. Манн Т.Д. и соавт. JACC Азия. 2022 7 июня; 2(3):385-387. doi: 10.1016/j.jacasi.2022.03.003. электронная коллекция 2022 июнь. JACC Азия. 2022. PMID: 36338412 Бесплатная статья ЧВК.
Редуктор коронарного синуса – клинические данные и новые взгляды на новый инструмент для лечения рефрактерной стенокардии.
Zivelonghi C, Verheye S. Зивелонги С. и др. Сердце Интерн. 2020 4 августа; 14 (1): 29-33. doi: 10.17925/HI.2020.14.1.29. Электронная коллекция 2020. Сердце Интерн. 2020. PMID: 36277664 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.
Сын меньшего бога: случай клеточной терапии рефрактерной стенокардии.
Бассетти Б., Рурали Э., Гамбини Э., Помпилио Г. Бассетти Б. и др. Front Cardiovasc Med. 2021 6 сент.; 8:709795. doi: 10.3389/fcvm.2021.709795. Электронная коллекция 2021. Front Cardiovasc Med. 2021. PMID: 34552966 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.
Патофизиологический компас для персонализации антиангинальной медикаментозной терапии.
Бертеро Э., Хойш Г., Мюнцель Т., Маак К. Бертеро Э. и др. Нат Рев Кардиол. 2021 Декабрь; 18 (12): 838-852. дои: 10.1038/s41569-021-00573-в. Epub 2021 7 июля. Нат Рев Кардиол. 2021. PMID: 34234310 Обзор.

Просмотреть все статьи “Цитируется по”

Типы публикаций

термины MeSH

Полнотекстовые ссылки

Информационные системы Silverchair

Процитируйте

Формат: ААД АПА МДА НЛМ

Отправить по телефону

Дискуссия: Рефрактерная стенокардия.

Устройство «Редуктор» как новый терапевтический подход. Взгляд из клиники

e-ISSN: 2604-7322

Главная >
Дебаты >
Дебаты: Рефрактерная стенокардия. Устройство «Редуктор» как новый терапевтический подход. Перспектива из клиники

Статья

Дебаты

DOI: https://doi.org/10.24875/RECICE.M20000176

REC Interv Cardiol. 2021;3:59-61

Дискуссия: Рефрактарная стенокардия. El dispositivo Reducer, как новая альтернатива terapéutica. Visión desde la clinica

José R. González-Juanateya,b,

a Servicio de Cardiología y Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Instituto de Santiago de IS Compostaria Sanitaria де-Компостела, Ла-Корунья, Испания

b Центр биомедицинских исследований в области сердечно-сосудистых заболеваний (CIBERCV), Испания

См.

соответствующий контент

Дискуссия: Рефрактерная стенокардия. Устройство «Редуктор» как новый терапевтический подход. Взгляд с точки зрения интервенционной кардиологии
Сантьяго Хименес Валеро

ВОПРОС: Как часто вы сегодня принимаете нереваскуляризируемых пациентов с рефрактерной стенокардией?

ОТВЕТ: Распространенность этого сложного заболевания увеличилась благодаря лучшему прогнозу у пациентов с ишемической болезнью сердца благодаря изменению образа жизни, лекарств и коронарных вмешательств. Среди них хирургическая реваскуляризация и, в частности, чрескожные коронарные вмешательства увеличивают выживаемость в условиях острого коронарного синдрома. Для диагностики в первую очередь необходимо задокументировать обратимую ишемию миокарда, которую невозможно контролировать с помощью комбинации медикаментозной терапии, ангиопластики и операции по реваскуляризации миокарда. Хотя это часто связано с тяжелым стенозом эпикардиальных коронарных артерий, его можно наблюдать при неатеросклеротических заболеваниях коронарных артерий (спазм, микрососудистые заболевания и т. д.) и заболеваниях миокарда в пределах оси сердце-мозг, включая метаболизм миокарда и коронарную микроциркуляцию. Кроме того, в восприятии боли задействованы нейромодулирующие пути, которые также могут быть терапевтическими мишенями при данном клиническом состоянии. Таким образом, обструктивная коронарная болезнь является лишь одним из возможных фенотипов у больных (особенно у женщин) со стенокардией или ишемией миокарда. Нет четких доказательств, связанных с более высоким уровнем смертности; однако качество жизни повторно госпитализированных пациентов хуже, а затраты на лечение выше.1,2 В предыдущих исследованиях1,3 описывается распространенность рефрактерной стенокардии (РА) от 5% до 10% у пациентов с хроническими коронарными синдромами; эти исследования часто сосредотачиваются на нереваскуляризируемых пациентах со стенокардией, получающих неоптимизированную антиангинальную лекарственную терапию, исключая пациентов без стеноза эпикардиальных коронарных артерий. В этих исследованиях также не сообщается о возможных случаях РА из-за коронарной микрососудистой дисфункции, которые, по-видимому, встречаются у большинства пациентов с РА.

Q.: Пожалуйста, объясните нам кратко диагностический подход, используемый для скрининга этиологии, отличной от ишемии, вызванной болезнью эпикардиальной коронарной артерии, такой как микроваскулярная ишемия, спазм сосудов или даже внесердечные причины.

A.: Помимо традиционного представления об ишемии-стенокардии, где основным патофизиологическим механизмом является дисбаланс между снабжением и потребностью миокарда в кислороде, следует признать, что во многих случаях ишемия не сопровождается стенокардией и что у многих пациентов с ишемией совокупность симптомов, которые могут ухудшить качество их жизни.

Улучшение качества стенокардии является основной конечной точкой у пациентов со стенокардией в условиях хронической ишемической болезни сердца, поскольку ее наличие или ишемия миокарда, по-видимому, не увеличивают смертность. В этом смысле недавние результаты клинического исследования ISCHEMIA4 должны не ставить под сомнение прогностическую ценность систематической реваскуляризации миокарда у больных стенокардией на фоне хронического коронарного синдрома, а заставлять задуматься о необходимости проведения рутинных тестов для выявления ишемии. В этом исследовании более 20% отобранных пациентов со стенокардией/ишемией не могли быть в конечном итоге рандомизированы из-за отсутствия значительных коронарных стенозов. В этом смысле сообщалось, что почти у 40% больных стенокардией без коронарного стеноза выявлялись нарушения вазомоторных реакций в коронарной микро- и макроциркуляции. С другой стороны, мы должны отказаться от идеи гипоперфузии как причины стенокардии и ишемии миокарда; метаболические изменения кардиомиоцитов, связанные с гипоксией, могут быть связаны с пиками порога ишемии как адаптацией метаболизма к гипоперфузии или снижением метаболических ситуаций использования субстратов с более низкой энергетической эффективностью.1

Диагноз микроваскулярной стенокардии часто ставится после исключения значительного эпикардиального коронарного стеноза; поскольку изменения сегментарной сократимости при эхокардиографии с нагрузкой у этих пациентов встречаются редко, нам нужны специальные методы для оценки коронарного кровообращения/перфузии и подтверждения диагноза.

Добавлю, что стенокардия, в том числе РА, при отсутствии выраженного коронарного стеноза не может быть диагнозом исключения. Необходимы новые протоколы для подтверждения не только клинических признаков и ишемии, но и задействованных патофизиологических механизмов. Только тогда диагностическая и лечебная стратегия будет полной для каждого конкретного случая.

Вопрос: Каковы наилучшие фармакологические стратегии лечения рефрактерной стенокардии и как следует повышать дозу лекарств?

A.: Я думаю, что изменение нашего ведения нереваскуляризируемых пациентов с РА для улучшения их клинической ситуации является приоритетом. Эти пациенты часто остаются в какой-то диагностической и терапевтической неопределенности. Заболевание существует за пределами возможностей коронарной дилатации. Следовательно, только зная патофизиологический субстрат стенокардии в каждом конкретном случае, мы сможем установить протоколы, включающие новые терапевтические, фармакологические или другие модальности. 5

Стандарт лечения пациентов с РА заключается в устранении и лечении вторичных причин путем оптимизации медикаментозной терапии и реабилитации. Этих пациентов следует лечить антиангинальной лекарственной терапией, бета-блокаторами, дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов и нитратами пролонгированного действия. В случаях персистирующей стенокардии ивабрадин можно применять у пациентов с синусовым ритмом и частотой сердечных сокращений ≥ 70 уд/мин. Кроме того, возможная комбинация ранолазина, триметазидина и никорандила является еще одним антиангинальным терапевтическим вариантом. Пациенты с РА без обструктивных поражений коронарных артерий выигрывают от лучшего контроля стенокардии, когда терапия основывается на каждом конкретном пациенте и результатах интракоронарных функциональных проб. Пациенты с микрососудистой стенокардией, сниженным коронарным резервом, повышенной резистентностью и отрицательным тестом на ацетилхолин положительно реагируют на лечение бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и статинами. Они также реагируют на программы реабилитации, направленные на контроль факторов риска, физические упражнения и снижение веса. Пациентов с изменениями ЭКГ и стенокардией в ответ на пробу с ацетилхолином, но без эпикардиального коронарного спазма, следует лечить так, как если бы у них была вазоспастическая стенокардия: дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и нитраты с замедленным высвобождением являются препаратами выбора, связанными с изменением образа жизни пациента и контролировать свои факторы риска. Имеющиеся на сегодняшний день данные показывают эффективность ранолазина в сочетании с традиционными антиангинальными препаратами у пациентов с микрососудистой стенокардией; из-за его механизма действия его следует рассматривать как дополнительный терапевтический вариант для этой группы пациентов

Вопрос: Какие неинвазивные, немедикаментозные альтернативы существуют для этих пациентов?

A.: Как я уже упоминал, пациенты с РА должны присоединиться к структурированным программам кардиореабилитации, чтобы изменить свой образ жизни. Доказано, что упражнения, адаптированные к каждому конкретному случаю, уменьшают ишемию и стимулируют коллатеральное кровообращение, функцию коронарных сосудов и контролируют основные факторы сердечно-сосудистого риска. Для контроля симптомов была предложена чрескожная электрическая стимуляция нервов. Экстракорпоральные ударные волны могут способствовать реваскуляризации миокарда, а внешняя контрпульсация вызывает диастолический ретроградный кровоток в аорте, что увеличивает коронарное диастолическое и среднее давление. Кроме того, ретроградный поток улучшает перфузию миокарда после индукции опосредованной потоком коронарной вазодилатации и стимулирует ангиогенез. Нет ни одного убедительного доказательства полезности этих методов у пациентов с РА. На самом деле, их следует использовать в каждом конкретном случае строго из сострадания и только тогда, когда остальные терапевтические варианты не сработали.1

Q.: Какие доказательства мы имеем сегодня на устройстве Reducer?

A. : Для лечения стенокардии было разработано несколько инвазивных методов, включая нейростимуляцию, блокаду звездчатого ганглия, лазерную реваскуляризацию миокарда, ангиогенную стимуляцию с помощью плазмидной ДНК и имплантацию клеток CD34+ и CD133+. Результаты недавнего метаанализа интрамиокардиальной инъекции CD34+ подтвердили, что она улучшает стенокардию, функциональные возможности пациентов и прогноз. Однако пока эти методики находятся только в стадии исследований.1

Описание того, что повышенное давление в коронарном синусе вызывает перераспределение миокардиального кровотока в ишемизированных областях у пациентов с РА, лежит в основе конструкции устройства Reducer (Neovasc Inc., Канада). Это металлическое баллонно-расширяемое чрескожное устройство, которое вызывает очаговый стеноз коронарного синуса, повышая его давление, а также повышая его в венулах и капиллярах. Это способствует перераспределению кровотока, возвращая эндокардиальный/эпикардиальный градиент перфузии к норме. 1 Несколько исследований подтверждают профиль безопасности этого метода и его преимущества в отношении улучшения симптомов; ранние результаты исследования 15 пациентов подтвердили его долгосрочный профиль безопасности с 12-летней эффективностью у 10 из этих пациентов и улучшением симптомов. Однако сообщалось о миграции устройства, перфорации коронарного синуса и кровотечении; это осложнения, которые следует учитывать при клиническом использовании этого устройства. С моей собственной точки зрения, единственное рандомизированное клиническое исследование, опубликованное на сегодняшний день, COSIRA (сокращение коронарного синуса для лечения рефрактерной стенокардии)6 дает скромные результаты эффективности. В общей сложности 104 пациента с РА были рандомизированы для получения устройства Reducer или прохождения ложной процедуры. У пациентов, получивших устройство, улучшились симптомы стенокардии и качество жизни. Однако существенных изменений в стабильности и частоте приступов стенокардии или продолжительности физической нагрузки не наблюдалось.

Несколько реальных регистров подтверждают профиль эффективности и безопасности, наблюдаемый в клинических испытаниях, с максимальными клиническими преимуществами, зарегистрированными через 4 месяца и сохраняющимися в течение 2 лет наблюдения. Сообщалось о перфузии миокарда и сердечной функции. Особо следует отметить эффективность симптомов и перфузию миокарда с помощью устройства Reducer у 8 пациентов с микрососудистой стенокардией.1,

Принимая во внимание время, прошедшее с момента появления устройства Reducer, и недостаточное качество научных данных, доступное только одно рандомизированное клиническое исследование и очень качественную первичную конечную точку (оценка стенокардии, о которой пациент сообщает самостоятельно), по моему мнению, в следует провести как минимум 2 клинических исследования: первое — у пациентов с РА вследствие нереваскуляризируемого поражения коронарных артерий. Второй у больных микроваскулярной стенокардией. Первая первичная конечная точка исследования должна включать улучшение симптомов в соответствии с каким-либо объективным тестом перегрузки и перфузии миокарда, оцениваемым с помощью магнитно-резонансной томографии сердца. Первичная конечная точка второго исследования также должна включать эти компоненты плюс функциональную оценку коронарной микроциркуляции. В то же время я думаю, что его следует использовать только из соображений сострадания в качественных центрах с большим объемом ЧКВ для ведения пациентов с РА в соответствии с оптимизированной терапевтической стратегией и последующим клиническим наблюдением, включая объективные тесты для оценки ишемии и миокардиальной перфузии.

ФИНАНСИРОВАНИЕ

На эту работу не было получено финансирования.

КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов, связанных с этой работой.

ССЫЛКИ

1. Gallone G, Baldetti L, Tzanis G, et al. Рефрактерная стенокардия. От патофизиологии к новым терапевтическим немедикаментозным технологиям. Интервью JACC Cardiovasc . 2020;13:1-19.

2. Ланза Г.А., Креа Ф., Каски Ю.С. Клинические исходы у пациентов с первичной стабильной микрососудистой стенокардией: решение еще не принято? Eur Heart J Qual Care Clin Результаты . 2019;5:283-291.

3. Сара Дж. Д., Видмер Р. Дж., Мацузава Й., Леннон Р. Дж., Лерман Л. О., Лерман А. Распространенность коронарной микрососудистой дисфункции среди пациентов с болью в груди и необструктивной ишемической болезнью сердца. Интервью JACC Cardiovasc . 2015;8:1445-1453.

4. Марон Д.Дж., Хохман Дж.С., Рейнольдс Х.Р. и др. Начальная инвазивная или консервативная стратегия при стабильной коронарной болезни. N Английский J Med . 2020;382:1395-1407.

5. Кнуути Дж., Вейнс В., Сарасте А. и соавт. Руководство ESC 2019 г. по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов. Европейское сердце J . 2020;41:407-477.

6. Verheye S, Jolicœur EM, Behan MW, et al. Эффективность устройства для сужения коронарного синуса при рефрактерной стенокардии. N Английский J Med . 2015;372:519-527.

7. Джаннини Ф., Бальдетти Л., Понтичелли Ф. и соавт. Имплантация редуктора коронарного синуса для лечения хронической рефрактерной стенокардии: опыт одного центра. JACC Cardiovasc Interv . 2018;11:784-792.

Автор, ответственный за переписку: Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario, Travesía de A Choupana s/n, 15706 Santiago de Compostela, A Coruña, Spain.

Адрес электронной почты: [email protected] (J.R. Gonzalez-Juanatey).

Методы модификации бляшек для лечения кальцифицированных поражений коронарных артерий. Документ с изложением позиции ACI-SEC

Влияние времени вмешательства на пациентов с NSTEMI. Дизайн исследования IMPACT-TIMING-GO

Долгосрочная эффективность баллона с лекарственным покрытием при лечении поражений боковой ветви

Текущее состояние знаний об использовании баллона с лекарственным покрытием при поражении бифуркации коронарных артерий

Высокая частота непокрытых распорок в стентах с лекарственным покрытием последнего поколения с прочным биоразлагаемым полимером или его отсутствием через 1 месяц после имплантации

Алисия Кальво-Фернандес, a, b Хосеп Гомес-Лара, c Роберто Элосуа, d, e, f Ксавьер Дюран, e Эктор Куберо-Гальего, a, e Хелена Тисон-Маркос, a, e Неус Сальвателла, a Алехандро Негрете ,a Рауль Миллан,g Консоль Иверн,a Хосе Луис Диес,d,h Андреа Санчес-Карпинтеро,a Нурия Фарре,a,b,e Хосе М. де ла Торре Эрнандес,i и Беатрис Вакерисоа,b,e,

a Servicio de Cardiología, Hospital del Mar, Барселона, Испания

b Отделение медицины, Автономный университет Барселоны, Барселона, Испания

c Servicio de Cardiología, Больница Universitario Bellvitge, Барселона, Испания

d Centro de Investigaciones Biomédicas en Red de Enfermedades Cardiovasales (CIBERCV), Испания

Investigac Instituto Marigdions e Hospital эдики (IMIM ), Barcelona, Spain

f Facultat de Medicina, Universitat de Vic – Universitat Central de Catalunya, Vic, Barcelona, Spain

g Servicio de Cardiología, Hospital Son Espases, Пальма-де-Майорка, Майорка, Испания

h Servicio de Cardiología, Университетская больница I Политекник Ла Фе, Валенсия, Испания

i Servicio de Cardiología, Больница Университета Маркеса де Вальдесилья, Институт исследований, Испания, Кандербрия 52, 900 Сантьярия Вальдесилья (IDIVAL), Сан 005

Ишемическое посткондиционирование не уменьшает размер инфаркта в моделях промежуточной и длительной ишемии на свиньях

Ишемическое посткондиционирование и продолжительность предшествующей ишемии

Экономическая эффективность транскатетерной имплантации аортального клапана SAPIEN 3 у пациентов с низким риском хирургической смертности в Испании

Дискуссия: Баллоны с лекарственным покрытием для лечения поражений коронарных артерий de novo

Все еще недостаточно доказательств, а новые стенты с лекарственным покрытием все еще лучше

Имеющиеся доказательства и потенциальное превосходство в некоторых условиях

Чрескожное лечение частичного аномального соединения легочных вен с двойным дренированием

Rafael González-Manzanares, Soledad Ojeda, et al.

Как мне к этому подойти?
Felipe Hernández Hernández

Решение по делу
Rafael González-Manzanares, Soledad Ojeda, et al.

Ретроградное закрытие перимембранозных дефектов межжелудочковой перегородки. Смена парадигмы

Перфорация легочной артерии из-за стента не по назначению

Экстренная транскатетерная имплантация аортального клапана при кардиогенном шоке: клинический случай

Наиболее читаемые

Согласованный документ Испанской ассоциации интервенционной кардиологии и сердечного ритма кардиологии по управлению кабинетами инвазивных кардиологических процедур во время COVID-19вспышка коронавируса
Влияние пандемии COVID-19 на деятельность интервенционной кардиологии в Испании
Соображения по поводу инвазивного лечения ишемической и структурной болезни сердца во время вспышки коронавируса COVID-19.

Наиболее распространенные

Чрескожное закрытие устьев коронарных анастомозов псевдоаневризмы после Bentall
REC: Интервенционная кардиология .